TC e RM: vantagens e limitações
Dois métodos básicos são utilizados para a visualização do pescoço e da base do crânio, cada um resolvendo tarefas específicas.
Angio-TC destaca-se pela alta disponibilidade e velocidade. Sua principal vantagem no estudo dos vasos cervicais é a menor suscetibilidade a artefatos de fluxo (flow artefacts), o que é crítico para avaliar estruturas da base do crânio. Além disso, a TC permite a reconstrução em projeções de máxima intensidade (MIP) e é indispensável em traumas (fraturas do clivo, transição craniovertebral, paredes do canal carotídeo).
A RM possui maior sensibilidade a lesões parenquimatosas e hemorragias.
- Não produz artefatos de endurecimento do feixe de raios X (beam hardening artefact).
- Permite estudar detalhadamente a fossa craniana posterior e a região infratemporal.
- Utiliza sequências de supressão de gordura para a busca de dissecações vasculares.
As principais limitações da RM são a duração do exame (time-consuming), a sensibilidade ao mínimo movimento do paciente e a dificuldade de monitoramento em politraumatismos.
Anatomia topográfica: espaços-chave
A avaliação do pescoço baseia-se no conhecimento dos espaços fasciais profundos.
- Espaço retrofaríngeo (Retropharyngeal Space). Os processos malignos aqui são mais frequentemente secundários (metástases linfonodais de câncer de nasofaringe e orofaringe). A principal tarefa do radiologista é avaliar se a delgada linha de densidade gordurosa está preservada nos cortes.
- Espaço mastigatório (Masticator Space). Inclui os músculos mastigatórios, o ramo e o corpo da mandíbula, bem como o nervo mandibular (ramo V3).
- Espaço carotídeo (Carotid Space). Contém a artéria carótida, a veia jugular interna (VJI) e os nervos cranianos. Atenção: a "patologia" mais comum aqui são pseudolesões, como ectasia da artéria carótida ou assimetria venosa normal.
Espaço da mucosa faríngea
Anatomicamente dividido em nasofaringe e orofaringe. Ao avaliar esta zona, é importante utilizar uma abordagem multidisciplinar.
Nasofaringe (Nasopharynx) O método de escolha é a RM. O tumor maligno mais comum é o carcinoma de nasofaringe (NPC), que geralmente se origina na fosseta de Rosenmüller. O tumor é agressivo: invade a base do crânio, espalhando-se perineuralmente através do forame oval (foramen ovale) ou diretamente pelo forame lacerado (foramen lacerum). Entre os achados benignos, os mais frequentes são a hipertrofia adenoidiana (caracterizada por um padrão de impregnação estriado) e o cisto de Thornwaldt.
Orofaringe (Oropharynx) Predomina o carcinoma de células escamosas (SCC), que frequentemente afeta a tonsila palatina. Nas infecções (abscesso peritonsilar), a TC com contraste mostra uma tonsila aumentada com centro hipodenso e realce periférico em anel. Se a infecção se propaga pelas fáscias para cima, ocorre trismo mandibular.
Patologias da mandíbula
A mandíbula articula-se com o osso temporal através da articulação temporomandibular (ATM). Para a avaliação de destruições ósseas, a TC ou a TC de feixe cônico (TCFC) são as mais adequadas.
- Osteonecrose: ocorre após radioterapia ou associada ao uso de bifosfonatos. Manifesta-se por fragmentação, sequestro e reação periosteal.
- Tumores: osteomas benignos (múltiplos — sinal da síndrome de Gardner) e osteossarcomas raros com reação periosteal agressiva em raio de sol (sunray).
- Cistos: decorrentes de gérmens dentários, são frequentes. Os principais tipos são: cisto radicular inflamatório, residual, folicular disontogenético e ceratocisto odontogênico.
Fusão de imagens e planejamento de radioterapia
Para o tratamento de tumores cervicais, utiliza-se o planejamento conformacional por TC. A TC fornece informações sobre os números de Hounsfield, necessários para o cálculo da dose de irradiação.
Os radiologistas distinguem:
- GTV — volume tumoral macroscópico visível.
- CTV — GTV mais a zona de possível disseminação microscópica.
- PTV — CTV mais margem para erros de posicionamento e movimento de órgãos.
Como a TC é suscetível a artefatos de implantes dentários e visualiza pior os tecidos moles, aplica-se a fusão de imagens (Image Fusion). Os dados da TC são combinados com a RM (para precisão dos limites) e PET/CT (para detecção de pequenos linfonodos acometidos).
Como memorizar os nervos cranianos no espaço carotídeo? "Muitos em cima, um embaixo". Na região suprahioidea do pescoço passam quatro nervos de uma vez (IX, X, XI, XII), enquanto na região infrahioidea resta apenas um — o nervo vago (X).
Questões de aulas e exames
Por que a TC é frequentemente escolhida em vez da RM em casos de traumas vasculares da base do crânio?
A angio-TC é significativamente menos suscetível a artefatos de fluxo, que frequentemente ocorrem na RM na área da base do crânio, tornando a TC mais confiável na avaliação de emergência.
Qual é o principal achado tomográfico no abscesso peritonsilar?
Na TC com contraste, observa-se uma tonsila aumentada com área central de baixa densidade (pus) e o característico realce periférico em anel pelo contraste.
Por que a fusão de imagens (Image Fusion) é necessária no câncer de cabeça e pescoço?
A TC é necessária para o cálculo da dose de radiação, mas produz artefatos devido a implantes dentários. A sobreposição da RM fornece contornos claros dos tecidos moles, e o PET ajuda a localizar focos tumorais ativos.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos e sinais radiológicos da disseminação perineural de tumores de nasofaringe
- Diagnóstico diferencial de cistos odontogênicos da mandíbula na TC e TCFC
- Osteorradionecrose e MRONJ: estágios e aspecto na RM do acometimento da medula óssea
- Fáscia faringobasilar: anatomia e função de barreira
- Algoritmos de contorno dos volumes-alvo (GTV, CTV, PTV) em radioterapia
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