Evolução da hemorragia na RM
A ressonância magnética permite distinguir claramente os estágios da hemorragia. A aparência do hematoma nas imagens depende diretamente da forma em que a hemoglobina se encontra — são justamente seus efeitos diamagnéticos e paramagnéticos que formam o sinal.
- Estágio hiperagudo (Hyperacute). Dura até várias horas. Nesse momento, predomina a oxiemoglobina (oxy-Hb). Nas imagens ponderadas em T1, a lesão apresenta-se isointensa ou hipointensa e, em T2/FLAIR, hiperintensa em relação ao parênquima.
- Estágio agudo (Acute). Abrange o período de até um dia (~24 horas). A oxiemoglobina perde oxigênio e transforma-se em desoxiemoglobina (deoxy-Hb). Em T1, o sinal permanece isointenso, mas em T2/FLAIR torna-se hipointenso.
- Estágio subagudo precoce (Early subacute). De um dia a vários dias. A metaemoglobina (met-Hb) acumula-se no interior dos eritrócitos. O sinal em T1 muda para hiperintenso, enquanto o T2/FLAIR permanece hipointenso.
- Estágio subagudo tardio (Late subacute). De vários dias a várias semanas. Ocorre a lise dos eritrócitos e a metaemoglobina torna-se extracelular. Agora, tanto em T1 quanto em T2/FLAIR, o hematoma apresenta-se hiperintenso.
- Estágio crônico (Chronic). Ocorre após semanas ou meses. Forma-se um acúmulo de hemossiderina (haemosiderin). Em todas as sequências principais (T1 e T2/FLAIR), a lesão é hipointensa.
Dinâmica do hematoma intraparenquimatoso
A evolução de uma hemorragia intraparenquimatosa é claramente visível em exames de imagem seriados. Se o hematoma não estiver no estágio hiperagudo, na TC sem contraste ele aparece moderadamente hiperdenso (em geral, a densidade de uma hemorragia aguda diminui gradualmente do primeiro ao décimo dia).
Na RM, a estrutura do hematoma é heterogênea. Por exemplo, em imagens ponderadas em T1, um halo hiperintenso pode ser identificado na periferia (presença de metaemoglobina), enquanto o centro permanece hipointenso. Na sequência FLAIR, esse mesmo halo emite um sinal misto (hiper e hipointenso), indicando a presença de metaemoglobina tanto extracelular quanto intracelular.
Após aproximadamente uma semana, a lesão na sequência FLAIR torna-se predominantemente hiperintensa — predominando a metaemoglobina extracelular. Após vários meses, o componente hiperintenso desaparece, restando apenas um acúmulo hipointenso de hemossiderina residual.
Espaços extracssiais e tipos de hematoma
As hemorragias podem localizar-se fora do tecido cerebral, nos chamados espaços extra-axiais. Normalmente, existe apenas um espaço fisiológico — o espaço subaracnoide (Subarachnoid space), localizado entre a aracnóide e a pia-mater. Ele é preenchido por líquor e contém vasos sanguíneos.
Os espaços epidural e subdural são espaços potenciais, ou seja, surgem apenas em condições patológicas (por exemplo, após um trauma).
- Hematoma epidural (HED). O sangue acumula-se entre a tábua interna do crânio e a camada periosteal da dura-máter. Na maioria das vezes, tem origem arterial — devido à lesão da artéria meníngea média em decorrência de uma fratura da abóbada craniana. Na TC, apresenta formato de lente biconvexa, é limitado pelas suturas cranianas, mas pode cruzar as pregas durais (foice cerebral, tendão do cerebelo). O quadro clínico frequentemente evolui rapidamente.
- Hematoma subdural (HSD). Localiza-se entre a camada interna da dura-máter e a aracnóide. Ocorre devido à lesão das veias emissárias corticais (bridging veins). Ao contrário do HED, na TC ele apresenta formato semilunar e não é limitado pelas suturas — o sangue espalha-se livremente ao longo da superfície convexolateral do cérebro. Pode ocorrer mesmo após traumas leves.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Como a densidade radiológica de um hematoma intraparenquimatoso se altera na TC ao longo do tempo?
A densidade radiológica de um hematoma intraparenquimatoso na TC sem contraste diminui gradualmente com o tempo. No estágio agudo, a hemorragia aparece hiperdensa. Do 1º ao 10º dia, a densidade diminui progressivamente. Após 6 semanas, uma área de menor densidade radiológica (hipodensidade), envolvendo o córtex e a substância branca, é identificada no local do hematoma no parênquima cerebral.
Quais são os tipos de hemorragias intracranianas extra-axiais?
Existem três tipos principais de hemorragias intracranianas extra-axiais (fora do eixo), que ocorrem em seus respectivos espaços anatômicos:
- Espaço subaracnoide (Subarachnoid space) — acúmulo de sangue entre as meninges aracnóide e pia-mater.
- Hematoma epidural (Epidural Haemorrhage) — localizado entre a tábua interna dos ossos do crânio e a camada externa da dura-máter, apresentando formato biconvexo.
- Hematoma subdural (Subdural Haemorrhage) — localizado no espaço potencial entre a camada interna da dura-máter e a aracnóide, apresentando formato semilunar.
Quais são os achados de imagem da hemorragia subaracnoide na TC e na RM?
Os achados de imagem da hemorragia subaracnoide dependem do estágio e do método de exame. Na TC em estágio agudo, as cisternas basais aparecem preenchidas por sangue de alta densidade, fazendo com que os espaços Liquóricos externos pareçam brilhantes. O sangue pode preencher difusamente as cisternas ou localizar-se de forma assimétrica. Frequentemente, observa-se dilatação concomitante dos cornos temporais dos ventrículos laterais. Na RM em estágio crônico, são detectados sinais de siderose superficial com deposição de hemossiderina nas meninges. Esses depósitos são melhor visualizados nas sequências T2* GRE ou SWI.
Quais são os achados de RM da hemorragia intraventricular?
Os achados de RM da hemorragia intraventricular dependem diretamente da antiguidade do processo patológico. A intensidade do sinal de ressonância magnética muda com a evolução do hematoma da seguinte forma:
- Estágio subagudo — caracterizado por sinal alto nas imagens tomográficas.
- Estágio crônico — caracteriza-se por ausência de sinal (signal void).
Além disso, complicações podem ser visualizadas nas imagens: hemorragias intraventriculares extensas são frequentemente acompanhadas de sinais de hidrocefalia pós-hemorrágica.
Questões de aulas e exames
Como saber pela TC se um hematoma epidural está sangrando ativamente?
Na TC sem contraste, deve-se procurar áreas hipodensas no interior do hematoma hiperdenso. A presença delas indica sangramento ativo e expansão da lesão, o que requer intervenção neurocirúrgica urgente.
Por que o hematoma epidural é limitado pelas suturas cranianas e o subdural não?
O hematoma epidural é limitado devido à aderência firme da camada periosteal da dura-máter aos ossos do crânio na região das suturas. O hematoma subdural está localizado abaixo da dura-máter, onde não há barreiras anatômicas na forma de suturas.
O que indica a presença de bolhas de gás em um hematoma epidural?
Bolhas de gás na estrutura do hematoma indicam uma possível fratura de estruturas pneumatizadas, por exemplo, o processo mastoide ou os seios paranasais.
O que mais estudar sobre o tema
- Hematoma epidural venoso e envolvimento dos seios durais
- Camadas dos tecidos do couro cabeludo: da pele à membrana glial do córtex
- Anatomia das pregas durais: foice cerebral e tendão do cerebelo
- Características da detecção de pequenos hematomas subdurais por meio de reconstruções multiplanares
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