Meningite bacteriana: características de imagem
No curso não complicado da meningite bacteriana, os métodos de neuroimagem frequentemente não mostram anormalidades e não são obrigatórios para o diagnóstico. O padrão-ouro continua sendo a análise do líquido cefalorraquidiano obtido por punção lombar (PL).
A questão da necessidade de realizar uma TC antes da punção permaneceu controversa por muito tempo. A tomografia é indicada na suspeita de desvio de estruturas cerebrais, apagamento das cisternas basais ou herniação das tonsilas cerebelares. De acordo com as diretrizes clínicas, a TC é estritamente obrigatória antes da PL na presença de sintomas neurológicos focais, edema de papila, convulsões contínuas ou rebaixamento do nível de consciência (menos de 12 pontos na Escala de Coma de Glasgow).
Se houver alterações na RM, elas incluem:
- Realce leptomeningeu: o contraste acumula-se ao longo dos sulcos e das cisternas basais. Este achado é mais bem visualizado na RM utilizando a sequência FLAIR pós-contraste, que reduz a influência do brilho normal dos vasos sanguíneos.
- FLAIR sem contraste: pode demonstrar sinal hiperintenso nos espaços subaracnóideos (especialmente nas fissuras silvianas). Isso ocorre devido à alta concentração de proteínas no líquor. É importante lembrar que este é um sintoma inespecífico: também ocorre na hemorragia subaracnóidea, meningite carcinomatosa e até em pacientes respirando oxigênio em altas doses.
- Sequência DWI: em menos de 10% dos casos, revela focos nodulares de alto sinal nos sulcos, o que está associado a um prognóstico extremamente ruim para o paciente.
Complicações da meningite
A progressão da infecção pode levar a graves consequências intracranianas. As complicações típicas incluem hidrocefalia comunicante, ventriculite, empiema subdural e abscesso.
Devido ao acúmulo de exsudato inflamatório ao redor das artérias, desenvolve-se uma vasculopatia secundária, levando a infartos isquêmicos do parênquima (que são perfeitamente visíveis na DWI). Existem quatro padrões dessas lesões:
- Infartos no território de grandes vasos.
- Infartos na zona de irrigação das artérias perfurantes.
- Múltiplos focos bilaterais no córtex e na substância branca subcortical.
- Envolvimento múltiplo isolado exclusivamente do córtex cerebral.
Cerebrite e abscesso cerebral
Na maioria dos casos (especialmente em imunocompetentes), os abscessos são de origem bacteriana, sendo os estreptococos os mais frequentemente isolados. A infecção atinge o tecido cerebral por disseminação hematogênica, traumatismo cranioencefálico aberto ou se espalha a partir de focos adjacentes em Otorrinolaringologia.
A localização do abscesso está intimamente relacionada ao foco primário:
- A sinusite frontal leva a um abscesso no lobo frontal.
- A mastoidite é a causa do envolvimento do lobo temporal ou do cerebelo.
- A via hematogênica leva mais frequentemente a abscessos subcorticais no território das artérias cerebrais médias (zona frontoparietal). Ao procurar a fonte, não se deve esquecer patologias cardíacas ocultas — endocardite não diagnosticada ou defeitos do septo cardíaco.
O processo de formação do abscesso é dividido em quatro estágios: cerebrite precoce, cerebrite tardia, formação precoce e tardia da cápsula. Na TC, o estágio de cerebrite aparece como uma área de baixa densidade com limites mal definidos; no estágio inicial não há realce pelo contraste, mas ele aparece perifericamente mais tarde. Quando a cápsula se forma, a zona necrótica central (pus) cercada por uma borda densa torna-se claramente visível nas imagens. Após a administração de contraste, esta borda apresenta o típico realce em anel, enquanto a zona de edema vasogênico persiste ao redor.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os achados de RM característicos do empiema subdural?
O empiema subdural na RM é caracterizado por características de sinal específicas e padrões de realce pelo contraste.
- Imagens ponderadas em T1 — intensidade de sinal intermediária em relação ao líquido cefalorraquidiano.
- Imagens ponderadas em T2 — sinal hiperintenso.
- Realce pelo contraste — observa-se impregnação paquimeníngea (dural) e leptomeníngea pelo meio de contraste.
Quais patógenos causam mais frequentemente meningite bacteriana em recém-nascidos?
Os patógenos mais comuns de meningite bacteriana em recém-nascidos são a Escherichia coli e os estreptococos.
- Escherichia coli (Escherichia coli) — responsável por cerca de 80% dos casos da doença, sendo a infecção frequentemente adquirida durante a passagem pelo canal de parto.
- Estreptococos do grupo B (Streptococcus) — juntamente com a Escherichia coli, são os mais relevantes na primeira semana de vida.
Estafilococos, Klebsiella e outros microrganismos também podem desempenhar um papel significativo no desenvolvimento da infecção.
Como a ventriculite aparece na RM com contraste?
Na RM com contraste, a ventriculite manifesta-se por alterações específicas do sistema ventricular.
- Realce pelo contraste — observa-se impregnação ao longo das margens dos ventrículos (realce ependimário).
- Características do sinal — visualiza-se sinal alto periventricular e subependimário.
- Alterações morfológicas — os ventrículos afetados geralmente estão dilatados, podendo haver presença de debris no interior do sistema ventricular.
Quais alterações do líquido cefalorraquidiano são características da meningite bacteriana?
A meningite bacteriana (purulenta) é caracterizada por alterações macroscópicas e laboratoriais acentuadas no líquido cefalorraquidiano.
- Macroscopia — o líquido flui sob pressão acentuadamente aumentada, perde a transparência, torna-se turvo ou opalescente e adquire uma tonalidade esverdeada (purulenta).
- Citologia — observa-se pleocitose neutrofílica acentuada (aumento da contagem celular atingindo 4 a 5 dígitos).
- Bioquímica — observa-se hiperproteinorraquia (aumento do nível de proteína), hipoglicemia (diminuição do nível de glicose) e aumento do nível de lactato.
Para as vias de propagação do abscesso, aplica-se a regra dos "vizinhos e do sangue": a sinusite frontal atinge o lobo frontal, a mastoidite atinge o lobo temporal ou o cerebelo, e a disseminação hematogênica (pelo sangue) deposita-se mais frequentemente ao longo do leito das artérias cerebrais médias.
Questões de aulas e exames
É obrigatório fazer uma TC para confirmar a meningite bacteriana?
Não. No curso não complicado da meningite, os resultados da neuroimagem muitas vezes permanecem dentro dos limites da normalidade. O principal método diagnóstico é a análise do líquor.
Em quais casos a TC é estritamente necessária antes da realização de uma punção lombar?
A TC é realizada na suspeita de risco de herniação cerebral: se houver sintomas neurológicos focais, edema de papila, convulsões ou rebaixamento do nível de consciência abaixo de 12 pontos na escala de Glasgow.
Como diferenciar a fase de cerebrite de um abscesso formado na TC?
A cerebrite aparece como uma área borrada de baixa densidade sem realce nítido nos estágios iniciais. O abscesso formado apresenta um centro necrótico, edema vasogênico periférico e exibe um forte realce em anel ao redor da cápsula.
O que mais estudar sobre o tema
- Causas do falso-brilho dos espaços subaracnóideos no FLAIR
- Patogênese da vasculopatia e dos infartos secundários na meningite
- Diagnóstico diferencial do realce em anel na RM
- O papel das imagens ponderadas por difusão (DWI) na predição do desfecho da infecção
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