Neuroimagem e distúrbios cognitivos
Para detectar alterações sutis no parênquima cerebral, são utilizados métodos avançados de RM: RM de perfusão, espectroscopia por RM e imagem por tensor de difusão (DTI). Um sinal marcante da encefalopatia avançada pelo HIV é a perda de volume cerebral (atrofia), que afeta primariamente os lobos frontais, o corpo caloso, o tálamo e os gânglios da base. Isso foi especialmente relevante antes da introdução da terapia antirretroviral combinada (cART).
Os distúrbios das funções cerebrais são englobados no conceito de transtornos neurocognitivos associados ao HIV (HAND), que são divididos em três graus:
- Transtorno neurocognitivo assintomático (ANI) — detectado apenas por testes, o paciente é independente nas atividades diárias.
- Comprometimento cognitivo leve (MND) — há um declínio leve nas funções.
- Demência associada ao HIV (HAD) — forma grave (anteriormente «demência da AIDS»). Na era da cART, é rara, mas formas leves são detectadas em quase 50% dos indivíduos infectados pelo HIV.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP)
LMP (PML) — é uma desmielinização progressiva que ocorre devido à reativação do poliomavírus humano latente John Cunningham (vírus JC). É característica de imunodeficiência grave (contagem de CD4 inferior a 100 céls/mm³). Os pacientes queixam-se de declínio cognitivo gradual, alterações de personalidade e, às vezes, ocorrem convulsões e sintomas neurológicos focais.
Achados de RM na LMP:
- As lesões localizam-se na substância branca (subcortical ou cerebelar) e possuem contornos indefinidos.
- É típico o envolvimento das fibras em U subcorticais.
- O sinal das lesões é hipertenso em T2 e FLAIR, e hipointenso em T1.
- Nas imagens ponderadas em difusão (DWI), observa-se um halo hipertenso periférico ao redor da zona central de necrose, indicando desmielinização ativa.
Síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS)
IRIS no SNC — é uma piora paradoxal no estado de um paciente com HIV que ocorre dias ou meses após o início da terapia antirretroviral (cART). A causa reside em uma resposta inflamatória exuberante do sistema imunológico em recuperação contra antígenos presentes (microrganismos mortos ou latentes).
Na RM, a síndrome manifesta-se por novas áreas de hiperintensidade nas sequências T2/FLAIR, impregnação por meio de contraste, ocasionalmente restrição à difusão e efeito de massa. Se a IRIS se desenvolver no contexto da LMP (LMP-IRIS), observa-se um realce periférico mal definido pelo contraste ao redor das zonas de desmielinização, refletindo inflamação. O reconhecimento oportuno da IRIS é criticamente importante para ajustar o tratamento e salvar a vida do paciente.
Toxoplasmose cerebral
A infecção oportunista do SNC mais comum em casos de imunodeficiência grave (CD4 < 100 céls/mm³). É causada pelo parasita intracelular Toxoplasma gondii.
Achados de RM:
- É típica a formação de abscessos com realce anular pelo contraste.
- Localização: gânglios da base, tálamo, transição entre o córtex e a substância branca.
- Nas imagens ponderadas em T2, frequentemente observa-se o sinal do "alvo": centro claro (líquido), halo escuro (sangue) e anel externo claro (edema).
O diagnóstico é frequentemente estabelecido com base na resposta clínica (ex juvantibus) à terapia (pirimetamina-sulfadiazina): o tamanho das lesões deve diminuir em 10 dias. O principal diagnóstico diferencial é feito com o linfoma primário do SNC.
HIV e doenças vasculares
A infecção pelo HIV aumenta o risco de acidente vascular cerebral isquêmico. Vários mecanismos contribuem para isso:
- A inflamação crônica causa disfunção endotelial.
- Coagulopatias (por exemplo, contagem baixa de plaquetas).
- Aterosclerose acelerada e vasculites de vasos intra e extracranianos.
- Efeito colateral aterogênico dos medicamentos antirretrovirais.
Além disso, a lesão da parede vascular mediada pelo sistema imune pode levar à formação de aneurismas (dilatações fusiformes), especialmente em homens jovens.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Como os achados de RM do linfoma do SNC diferem dos da toxoplasmose cerebral?
Os achados de RM do linfoma primário do SNC e da toxoplasmose cerebral diferem no padrão de impregnação pelo contraste, intensidade do sinal e características de difusão.
| Característica | Linoma primário do SNC | Toxoplasmose cerebral (Toxoplasma gondii) |
|---|---|---|
| Impregnação pelo contraste | Geralmente homogênea; realce em anel atípico pode ocorrer na AIDS | Geralmente em anel; em imunodeficiência grave, o realce pode ser nodular ou ausente |
| Intensidade do sinal | Geralmente isointensos nas imagens ponderadas em T1 e T2 | Hiperintensos em T2/FLAIR, hipointensos em T1 |
| Características de difusão | Geralmente demonstram restrição à difusão em DWI | As características de difusão são variáveis e podem se sobrepor às do linfoma |
| Achados específicos | — | Sinal do "alvo" em imagens ponderadas em T2 |
| Edema e efeito de massa | O edema vasogênico e o efeito de massa são relativamente leves | Edema perifocal variável e efeito de massa são possíveis |
Questões de aulas e exames
Qual é a principal diferença na RM entre a LMP e outras lesões?
Um sinal típico da LMP é o envolvimento das fibras em U subcorticais da substância branca. Na DWI, observa-se uma borda hiperintensa ao redor das lesões, correspondendo à zona de desmielinização ativa.
Quando se deve suspeitar do desenvolvimento de IRIS?
Se um paciente HIV-positivo apresentar novos sintomas neurológicos ou progressão do déficit cognitivo dentro de 8 semanas após o início da cART (com bom controle viral).
Como diferenciar a toxoplasmose cerebral do linfoma?
A toxoplasmose possui um espectro mais amplo de características de difusão, enquanto o linfoma geralmente demonstra restrição à difusão em DWI e alta captação do radiotraçador no PET com 18F-FDG ou SPECT com tálio-201. Além disso, o diagnóstico de toxoplasmose é confirmado pela resposta à terapia empírica.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos de formação do sinal de RM na toxoplasmose cerebral
- Diagnóstico diferencial do linfoma primário do SNC
- Padrões de neuroimagem na IRIS do SNC
- Patogênese da vasculite pelo HIV e formação de aneurismas
- Cisticercose do SNC: etiologia e vias de infecção
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