Comprometimento tuberculoso do encéfalo
A tuberculose do SNC manifesta-se mais frequentemente sob três formas: meningite, tuberculomas e abscessos.
Meningite tuberculosa caracteriza-se pela inflamação das meninges predominantemente na base do cérebro. Nas imagens de RM ponderadas em T1 pós-contraste, observa-se claramente o realce meníngeo basal (basal meningeal enhancement). As complicações clássicas da meningite tuberculosa incluem:
- Hidrocefalia: ocorre devido à obstrução dos forames de saída do IV ventrículo;
- Infartos: a arterite específica das artérias perfurantes leva à isquemia dos gânglios da base, cápsulas internas e tronco encefálico (mapas de ADC revelam áreas com restrição à difusión);
- Calcificação: desfecho raro no processo de cicatrização das meninges afetadas.
Tuberculomas (granulomas parenquimatosos) tipicamente localizam-se na junção entre o córtex e a substância branca. Na TC, apresentam-se como pequenas lesões com edema vasogênico. Se a lesão for sólida, capta contraste de maneira homogênea. Na vigência de necrose caseosa central, surge realce em anel (rim enhancement). Na RM, as lesões sem caseificação exibem sinal baixo em T1 e alto em T2, enquanto na necrose caseosa o sinal em T2 torna-se baixo.
Abscessos tubérculosos são raros. O que os diferencia dos tuberculomas é o maior porte e uma cápsula fina e lobulada (no tuberculoma, ela é lisa). A zona central exibe restrição à difusão, o que os aproxima dos abscessos piogênicos.
Infecções piogênicas e ventriculite
No curso não complicado da meningite bacteriana, os achados de neuroimagem frequentemente permanecem normais. Alterações específicas surgem com o desenvolvimento de complicações purulentas.
O principal marcador de RM para infecções piogênicas (purulentas) é a restrição à difusão no interior da coleção purulenta.
Principais variantes de lesões purulentas:
- Abscesso epidural: na RM, visualiza-se uma coleção líquida circundada por um halo de dura-máter inflamada que capta contraste (dura).
- Empiema subdural: observa-se líquido com sinal hiperintenso em relação ao líquor na sequência FLAIR, com restrição nítida à difusão.
- Ventriculite purulenta: na TC, nota-se dilatação dos ventrículos laterais, debris intraventriculares (massas purulentas de densidade intermediária) e um halo de edema intersticial periventricular. Na RM, os debris também exibem restrição persistente à difusão.
Neurossífilis
O comprometimento do sistema nervoso pode ocorrer em qualquer estágio da sífilis. Destacam-se dois padrões radiológicos:
- Sífilis meningovascular: o agente etiológico causa endarterite de pequenos vasos. Na angiografia, isso se manifesta como um estreitamento segmentar característico dos vasos — o sinal do «rosário» (beading). Este processo está intimamente associado ao desenvolvimento de infartos nos gânglios da base.
- Gomas cerebrais: uma forma rara, que se apresenta como lesões expansivas com origem nas meninges. As características do sinal de RM e da impregnação por contraste são altamente variáveis, exigindo um diagnóstico diferencial minucioso com neoplasias.
Diagnóstico diferencial com outros patógenos
As infecções bacterianas do SNC devem ser diferenciadas de lesões fúngicas e virais.
Infecções fúngicas desenvolvem-se em pacientes com imunodeficiência grave. Fungos leveduriformes (Candida, Cryptococcus) provocam meningite, enquanto fungos filamentosos (Aspergillus) causam cerebrite e abscessos. Uma distinção crucial: os abscessos fúngicos não demonstram restrição à difusão no centro necrótico não captante de contraste e frequentemente apresentam projeções intraluminares.
Encefalite herpética (vírus HSV-1) ocorre pela reativação da infecção no gânglio trigeminal ou através do trato olfatório. Com aparelhos de TC modernos, as alterações já são visíveis nos primeiros 3 dias: edema e hipodensidade nas regiões anteromesiais do lobo temporal e lobos frontais inferiores. Posteriormente, o processo torna-se frequentemente bilateral, e a impregnação por contraste adquire um padrão giriforme (acompanhando os sulcos e giros).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais patógenos causam mais frequentemente meningite purulenta em adultos?
Em adultos, a meningite purulenta é causada mais comumente por três principais agentes bacterianos.
- Meningococo (Neisseria meningitidis) — diplococo Gram-negativo que causa meningite primária, com transmissão por via aérea.
- Pneumococo (Streptococcus pneumoniae) — agente causador de meningite secundária, que surge como complicação de otite média, mastoidite, sinusite ou infecções das vias aéreas superiores.
- Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae tipo b) — causa meningite purulenta em crianças maiores e adultos.
Em pacientes com mais de 60 anos, o Streptococcus agalactiae também figura entre os agentes etiológicos frequentes.
A tríade de complicações da meningite tuberculosa: HIC (Hidrocefalia, Infartos, Calcificação).
Questões de aulas e exames
As alterações nos exames de imagem são sempre visíveis na meningite bacteriana?
Não. Na meningite bacteriana não complicada, os achados na TC e RM frequentemente encontram-se dentro dos limites da normalidade. Os exames de imagem tornam-se evidentes no contexto de complicações (hidrocefalia, empiema).
Como diferenciar o abscesso tuberculoide do tuberculoma?
Os abscessos tuberculosos são maiores, e sua borda com realce periférico possui arquitetura lobulada, enquanto no tuberculoma ela é lisa. Além disso, o centro do abscesso restringe a difusão.
Qual é o principal sinal diferencial do abscesso fúngico?
Ao contrário dos abscessos piogênicos (bacterianos) e tuberculosos, o centro do abscesso fúngico não exibe restrição à difusão em DWI.
O que caracteriza a neurossífilis meningovascular na angiografia?
Observa-se estreitamento segmentar vascular em «rosário» (beading), que decorre da endarterite de pequenas artérias.
O que mais estudar sobre o tema
- Patogenese da arterite dos vasos perfurantes na tuberculose
- Diagnóstico diferencial da meningite basal (neuro-sarcoidose, carcinomatose)
- Princípios físicos da formação de restrição à difusão em focos purulentos
- Particularidades da neuroimagem nas infecções oportunistas e AIDS
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