Achados de RM e semiótica radiológica do abscesso
A parte central do abscesso é preenchida por detritos viscosos, o que determina suas características de sinal na ressonância magnética. Em sequências ponderadas em T1, o sinal tem caráter intermediário (entre o líquido cefalorraquidiano e a substância branca), enquanto em T2 torna-se iso- ou ligeiramente hiperintenso em relação ao líquor.
O marcador mais confiável de abscesso são as imagens ponderadas em difusão (DWI). Devido à alta viscosidade do pus, a difusão das moléculas de água é severamente restrita, fazendo com que o núcleo do abscesso apresente um sinal brilhante (alto) em DWI e baixo nos mapas do coeficiente de difusão aparente (ADC/CDA).
A parede do abscesso (cápsula) apresenta uma série de características específicas:
- Forma: contorno interno liso e afinamento típico no lado medial.
- Realce pelo contraste: capta o meio de contraste em forma de anel regular. Ao contrário do estágio inicial de cerebrite, o centro do abscesso não capta contraste nas imagens tardias.
- T2-WI e SWI: a borda parece hipointensa em T2, enquanto em SWI demonstra perda acentuada de sinal (provavelmente devido ao acúmulo de radicais livres durante a fagocitose). Às vezes, ocorre o sinal do "duplo halo" (dual rim sign) — hipointensidade externa e hiperintenso interna em relação ao núcleo.
Uma zona de edema vasogênico acentuado forma-se ao redor da cápsula (brilhante em T2, escura em T1). A presença de gás no interior da cavidade é rara e indica comunicação com os seios paranasais ou cirurgia prévia.
Diagnóstico diferencial
O principal problema da neuroimagem é a inespecificidade do realce anelar pelo contraste. Um quadro semelhante pode ser causado por metástases, hematomas em reabsorção e tumores malignos (por exemplo, glioblastoma).
Como diferenciar abscesso de tumor:
- Forma da borda: o tumor tipicamente apresenta uma parede espessa e irregular (lobulada), enquanto no abscesso a borda externa é lisa.
- Focos satélites: a presença de pequenos abscessos adicionais próximos à lesão principal é típica de infecção.
- RM de perfusão: permite avaliar o volume sanguíneo cerebral relativo (rCBV). Na borda do abscesso que capta contraste, os valores de rCBV são visivelmente mais baixos do que na parede ricamente vascularizada do glioma.
Embora a redução dos valores de ADC seja típica de pus, ela às vezes é encontrada no centro necrótico de metástases, portanto, os dados de imagem são sempre avaliados em conjunto.
Abscesso epidural e empiema subdural
A infecção pode se localizar não apenas no parênquima cerebral, mas também sob as meninges.
Abscesso epidural é um acúmulo de pus entre a lâmina óssea interna do crânio e a camada externa da dura-máter. Cresce lentamente, tem o formato de uma lente biconvexa, estritamente limitada pelas suturas cranianas. Quando complicado por sinusite frontal, pode cruzar a linha média. Na RM, apresenta sinal hiperintenso em T2 e FLAIR, e a dura-máter na borda profunda torna-se espessada e com realce irregular pelo contraste. O agente causador é frequentemente o Streptococcus milleri.
Empiema subdural é mais comum e localiza-se entre a camada interna da dura-máter e a aracnoide. O pus se espalha de forma semilunar sobre a superfície da convexidade cerebral ou ao longo da foice cerebral. Tende à encistamento (as bordas tornam-se festonadas). Ao contrário do abscesso epidural, é acompanhado por manifestações clínicas marcantes: déficit focal, febre e meningismo.
Se a infecção se romper para dentro dos ventrículos, desenvolve-se ventriculite. Detritos são visualizados em seu lúmen (sinal aumentado em FLAIR e densidade superior à do líquor na TC), as paredes ventriculares captam contraste e os próprios ventrículos encontram-se dilatados.
Monitoramento e avaliação da eficácia do tratamento
Os pacientes necessitam de tratamento médico e neurocirúrgico abrangente. Exames de RM de controle são agendados a cada 2 semanas ou quando novos sintomas aparecem.
A principal ferramenta para avaliar a resposta ao tratamento é a DWI, que é mais precisa do que os modos padrão. Se a clínica melhorar, o sinal na DWI diminui (isso se correlaciona com uma diminuição de células viáveis no núcleo). O aumento do sinal indica reacumulação de pus. Os sinais radiológicos definitivos de terapia bem-sucedida são a resolução completa do realce anelar pelo contraste e o desaparecimento da borda hipointensa em T2-WI.
No período pós-operatório, em pacientes com febre, pode ser difícil distinguir um acúmulo de líquido estéril de uma infecção. Nesses casos, confia-se na TC seriada: o aumento gradual na densidade radiológica do líquido indica supuração.
Infecções específicas: tuberculose e listeriose
Na meningite listeriótica (que frequentemente ocorre no contexto de imunossupressão, por exemplo, em receptores de órgãos), um achado típico de RM é a ausência de supressão do sinal do líquor nos sulcos no modo FLAIR. O espaço subaracnóideo está preenchido por pus, fazendo com que os sulcos brilhem de forma anormalmente intensa.
Na tuberculose do SNC (mais comum em indivíduos com menos de 20 anos), o local de predileção do processo torna-se as regiões basais do cérebro — principalmente a cisterna interpeduncular do mesencéfalo. A TC com contraste revela realce linear das cisternas, realce em forma de Y na junção da cisterna suprasselar e das cisternas da artéria cerebral média. O exsudato perturba a reabsorção do líquor, fazendo com que hidrocefalia comunicante se desenvolva em 50% dos adultos e 85% das crianças.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais estágios de desenvolvimento do abscesso cerebral são distinguidos no diagnóstico por imagem e qual é a sua aparência?
As fontes citadas descrevem a diferença entre a cerebrite e o abscesso formado:
- Cerebrite — ao contrário do abscesso, o centro da lesão capta o agente de contraste em imagens tardias.
- Abscesso cerebral — o centro não capta contraste em imagens tardias. O abscesso é cercado por uma cápsula que possui uma borda interna lisa e afinamento no lado medial.
"Anel escuro em T2 e núcleo brilhante em DWI" — o padrão radiológico clássico de um abscesso, permitindo suspeitar de infecção mesmo antes da administração do contraste.
Questões de aulas e exames
A presença de realce anelar pelo contraste sempre significa abscesso?
Não, este achado é inespecífico. Realce anelar semelhante pode ser dado por metástases, hematomas intracerebrais em reabsorção e gliomas malignos.
Como saber pela RM se o tratamento do abscesso está sendo eficaz?
O marcador mais preciso é a diminuição na intensidade do sinal em imagens ponderadas por difusão (DWI). Com a recuperação completa, o realce anelar pelo contraste desaparece e a borda hipointensa em T2-WI se dissolve.
Por que ocorre restrição à difusão no abscesso?
Pus espesso com um grande número de células e macromoléculas viscosas se acumula no centro do abscesso. Isso impede fisicamente o movimento livre das moléculas de água, resultando em um sinal alto em DWI e baixo nos mapas de ADC.
Como o abscesso epidural difere do empiema subdural nas imagens?
O abscesso epidural tem o formato de uma lente biconvexa, é limitado pelas suturas do crânio, mas pode cruzar a linha média. O empiema subdural se espalha em forma de foice e não cruza a linha média (foice cerebral).
O que mais estudar sobre o tema
- Fisiopatologia da formação da cápsula: a transição do estágio de cerebrite precoce e tardia para o estágio de encistamento.
- O papel do SWI (imagens ponderadas por suscetibilidade) na avaliação de radicais livres de macrófagos.
- Diagnóstico diferencial de realce anelar inespecífico: protocolos e casos complexos.
- Táticas de manejo radiológico de pacientes com acúmulos líquidos estéreis pós-operatórios.
- Mecanismos de desenvolvimento de hidrocefalia comunicante e obstrutiva na meningite tuberculosa basal.
Estude o tema completo no curso «Diagnóstico por Imagem»
Aqui está um resumo. No curso, você encontra tudo o que é cobrado em aula e na prova.
- Guia metodológico completo sobre o tema "Abscesso cerebral" e mais 2.199 páginas do assunto
- Exercícios e testes após cada tópico — como no colóquio
- Tutor de IA responderá a perguntas sobre o tópico a qualquer momento
- 10 videoaulas sobre a disciplina
Outros tópicos da seção «Neuroimagem»
Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.