Traumatismo cranioencefálico (TCE) agudo
O traumatismo cranioencefálico é a principal causa de morte em pacientes com menos de 40 anos. No período agudo, a TC atua como o método absoluto de primeira linha em diagnóstico por imagem. As principais vantagens da técnica são a ampla disponibilidade, a altíssima velocidade de escaneamento e a ausência de necessidade de contraste. Isso permite examinar instantaneamente pacientes politraumatizados, abrangendo o encéfalo, a coluna e outras regiões.
A tarefa primária do médico diagnostico é identificar patologias que exigem intervenção neurocirúrgica de emergência:
- Hemorragia intracraniana ativa.
- Acúmulos de sangue (hematomas extracerebrais e intracerebrais).
- Desvio ou herniação de estruturas cerebrais.
- Hidrocefalia aguda.
- Fraturas cranianas afundadas.
Nas etapas subsequentes, a TC é utilizada para avaliar complicações secundárias, como edema progressivo, formação de infartos ou o aparecimento de hemorragias tardias.
Técnica de escaneamento e modo de janela
O escaneamento é realizado em modo helicoidal com o paciente em decúbito dorsal. A área de estudo abrange desde a base do crânio até o vértice. Antes do escaneamento, realiza-se um topograma, que ajuda a avaliar fraturas importantes da abóbada craniana e corpos estranhos.
Para um diagnóstico preciso, é necessário utilizar adequadamente os modos de exibição de densidade (janelas):
- Janela de tecidos: Utiliza uma faixa estreita (nível de 40 HU, largura de 80 HU). Isso reduz a granulação da imagem e permite examinar detalhadamente as estruturas do parênquima cerebral em cortes de cerca de 5 mm.
- Janela para hemorragias: Requer valores estendidos (nível de 70 HU, largura de 150–200 HU). O aumento do contraste entre o osso e o sangue ajuda a não perder pequenos hematomas subdurais ou epidurais, ocultos pelas configurações padrão.
- Análise em planos: A projeção coronal é indispensável para a busca de sangue na projeção da foice do cérebro (falx cerebri), da tenda do cerebelo (tentorium cerebelli) e para a detecção de síndromes de herniação. O plano sagital demonstra perfeitamente o clivo (clivus), a fossa hipofisária e a junção craniovertebral.
A principal limitação da TC é o surgimento de artefatos grosseiros provenientes dos ossos na interface com o parênquima cerebral, especialmente na região da fossa posterior e das zonas infratemporais.
Angiotomografia e venografia por TC
Para a visualização dos vasos, utiliza-se a administração intravenosa em bolus de um meio de contraste iodado.
A angiotomografia computadorizada (ATC) é eficaz para detectar extravasamento dinâmico de contraste (um sinal de hematoma em expansão) e aneurismas intracranianos. Ao contrário da angio-RM, a ATC é realizada mais rapidamente, é compatível com marca-passos, é segura em casos de claustrofobia e permite imagear o mediastino superior, o pescoço e os vasos intracranianos de uma só vez.
A venografia por tomografia computadorizada (VTC) é realizada com um atraso artificial no escaneamento para que o contraste preencha o sistema venoso. O uso de tomógrafos de dupla fonte permite a subtração computacional dos ossos da base do crânio. As principais indicações para a VTC são:
- Suspeita de trombose do sistema venoso profundo ou superficial.
- Avaliação da invasão de seios venosos por tumores (meningiomas da foice cerebral).
- Estenoses dos seios da dura-mãe.
Avaliação do fluxo sanguíneo e perfusão
A perfusão por TC é o padrão consagrado para diagnóstico em centros de AVC. Seu principal objetivo é a busca pela penumbra (penumbra), ou zona de isquemia reversível. A identificação oportuna desta zona permite salvar o tecido cerebral com o auxílio de trombólise ou trombectomia. Além disso, a perfusão é utilizada para detectar vasoespasmo tardio (que ocorre cerca de uma semana após a hemorragia subaracnóidea) e avaliar o fluxo sanguíneo sob a administração de vasodilatadores (acetazolamida).
Métodos de radioisótopos para o estudo do fluxo sanguíneo regional (PET, SPECT) são raramente utilizados na prática de rotina, uma vez que os AVCs são mais frequentemente causados por embolia do que por déficit primário de fluxo sanguíneo. Como uma alternativa acessível para o estudo dos vasos cervicais, destaca-se o ultrassom Doppler colorido, que detecta com precisão mesmo estenoses mínimas.
Para memorizar as janelas de TC: "Tecido mole — estreito, sangue — largo". O parênquima cerebral exige uma janela de tecido estreita para reduzir o ruído, enquanto o sangue fresco (especialmente perto dos ossos) é melhor diferenciado em uma janela larga.
Questões de aulas e exames
É possível visualizar a continuação do sangramento intracerebral em uma angiotomografia?
Sim, um sinal de aumento ativo do hematoma é o extravasamento dinâmico — a saída do meio de contraste para fora da luz vascular em direção ao tecido cerebral.
Em quais casos o dispositivo intrasacular WEB é utilizado para aneurismas?
A colocação de um dispositivo intrasacular de desvio de fluxo é utilizada quando o tratamento primário falha. Por exemplo, se após a colocação padrão de molas ocorreu a compactação delas e o colo do aneurisma voltou a ser preenchido por sangue.
Por que a ultrassonografia Doppler transcraniana (ultrassom através dos ossos do crânio) é usada com menos frequência do que a TC?
A ultrassonografia Doppler é altamente eficaz para a avaliação dos vasos cervicais, mas o acesso transcraniano apresenta confiabilidade insuficiente devido à densa barreira óssea da abóbada craniana.
O que mais estudar sobre o tema
- Manifestações clínicas e síndromes cerebrovasculares na oclusão de artérias cerebrais individuais.
- Dependência da dinâmica dos sintomas do AVC em relação ao seu tipo (embólico, hemodinâmico, lacunar).
- Limitações da medicina nuclear (PET e SPECT) no rastreamento de risco de AVC.
- Algoritmos ósseos de TC e reconstrução 3D em fraturas lineares sem desvio.
- Angio-RM para o controle da oclusão de aneurismas a longo prazo (após 6 meses).
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