Distúrbios do metabolismo do cloro

Relação com o equilíbrio acidobásico

A patologia do metabolismo dos cloretos está intrinsecamente relacionada às alterações do equilíbrio acidobásico (EAB). Para uma avaliação precisa desses desvios na fisiopatologia, tradicionalmente utiliza-se a proporção das concentrações dos íons cloro e sódio ([Cl⁻]/[Na⁺]). A dinâmica desse índice depende diretamente do tipo de distúrbio do EAB:

• No desenvolvimento de acidoses metabólicas, bem como de alcaloses respiratórias, essa proporção aumenta naturalmente.
• No caso de surgimento de alcaloses não respiratórias, o índice [Cl⁻]/[Na⁺], ao contrário, diminui.

A compreensão desses desvios é criticamente importante para a correta interpretação dos exames bioquímicos de sangue do paciente.

Hipercloremia: causas e mecanismos

A hipercloremia é diagnosticada nos casos em que ocorre um aumento no teor de cloro no soro sanguíneo acima do limite superior da normalidade (acima de 108 mmol/L). O desenvolvimento deste estado patológico é causado por quatro fatores etiológicos principais:

1. Aumento da ingestão pelo organismo. Ocorre com o consumo excessivo de cloretos através de alimentos e bebidas. Isso está predominantemente associado ao excesso de sal de cozinha comum na dieta.
2. Excreção diminuída de cloretos. É observada em patologias renais graves, quando sua função excretora é prejudicada. Isso é típico para pacientes com insuficiência renal e glomerulonefrite difusa.
3. Hemoconcentração. O aumento relativo da concentração de cloro ocorre com a hemoconcentração acentuada (por exemplo, no contexto de hipertermia, quando o organismo perde água livre).
4. Redistribuição de Cl⁻ dos tecidos para o sangue. Os íons podem sair em massa dos depósitos teciduais para a circulação sistêmica. Uma mudança semelhante ocorre na acidose exógena (devido à entrada de ácidos não voláteis), bem como na perda de bicarbonato com o conteúdo intestinal no contexto de diarreia profusa. Além disso, esse mecanismo é ativado na insuficiência renal, quando a capacidade dos néfrons de excretar H⁺ de ácidos não voláteis diminui criticamente ou a reabsorção de bicarbonato é prejudicada.

Hipocloremia: etiologia da deficiência

A hipocloremia é registrada em caso de redução clinicamente significativa do teor de cloro no soro sanguíneo abaixo do limite inferior da normalidade (menos de 96 mmol/L). Destacam-se três grupos principais de causas que levam ao desenvolvimento deste desvio eletrolítico:

1. Aumento da excreção de Cl⁻ do organismo. Ocorre com perdas massivas de líquidos. Primeiramente, em casos de vômitos repetidos e abundantes com conteúdo gástrico (observado em infecções graves, obstrução intestinal ou estenose pilórica orgânica). Em segundo lugar, as diarreias crônicas que acompanham a evolução de enterocolites e síndrome de má absorção levam à perda.
2. Redistribuição de Cl⁻ do sangue para os tecidos. O cloro pode deixar ativamente o leito vascular, migrando para o espaço intersticial. Esse fenômeno fisiopatológico é caracterizado por estados de acidose acentuada, formação de ascite extensa, bem como pelo excesso geral de líquido no espaço intersticial.
3. Diminuição da ingestão de cloretos. Desenvolve-se com a deficiência alimentar: no contexto de jejum completo do paciente ou com a exclusão estrita do sal de cozinha da dieta diária.

Quadro clínico e princípios terapêuticos

Uma característica distintiva dos distúrbios do metabolismo do cloro é a ausência completa de especificidade clínica acentuada. A sintomatologia da hipo e hipercloremia é sempre mascarada pelos sinais da doença de base que causou o desequilíbrio eletrolítico. Além disso, o quadro clínico funde-se indissociavelmente com os sintomas de distúrbios concomitantes do metabolismo de cátions: hiponatremia ou hipernatremia, bem como hipocalemia ou hipercalemia.

Uma vez que distúrbios isolados do metabolismo do cloro praticamente não ocorrem na prática clínica, os princípios de tratamento são totalmente semelhantes aos métodos de correção do desequilíbrio dos principais cátions. As medidas terapêuticas devem visar à eliminação da patologia primária e à reposição ou eliminação de sódio e potássio, o que levará automaticamente à normalização dos níveis de cloretos.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Mecanismos de alteração da proporção de cloro e sódio em vários tipos de alcalose e acidose.
• Patogênese da redistribuição de cloretos entre tecidos e sangue na insuficiência renal.
• Impacto da perda de bicarbonatos na diarreia sobre o nível de cloro sérico.
• O papel da hemoconcentração no desenvolvimento de distúrbios eletrolíticos na hipertermia.
• Relação dos distúrbios do metabolismo do cloro com o desequilíbrio de potássio e sódio.

Outros temas da seção «Capítulo 12. Distúrbios do metabolismo iônico»

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