Anamnese e exame objetivo
O exame deve começar com a avaliação dos desfechos de gestações anteriores. Se houver histórico de óbito fetal (antenatal, intranatal ou postnatal), a paciente é imediatamente classificada no grupo de alto risco. É importante determinar as causas das perdas: asfixia, doença hemolítica, malformações ou trauma de parto.
No exame objetivo, o médico atenta para os dados antropométricos básicos:
- Estatura. Mulheres com 150 cm de altura ou menos frequentemente apresentam pelve estreita. A altura excessivamente alta pode indicar uma pelve androide. Quaisquer deformidades esqueléticas exigem atenção, pois afetam diretamente o anel ósseo.
- Massa corporal. É avaliada por meio do índice de massa corporal (IMC). Os valores normais variam de 18 a 25 kg/m². A obesidade (IMC acima de 30 kg/m²) de qualquer etiologia afeta negativamente a gestação e o parto.
- Pele e mucosas. São considerados sinais fisiológicos a pigmentação da face, dos mamilos, da linha alba do abdome e o aparecimento de striae gravidarum (estrias gravídicas). Palidez, icterícia, cianose labial ou edema são sinais de alerta de patologia extragenital. Na presença de pústulas ou escoriações, a gestante é encaminhada ao dermatologista.
Exame do abdome e avaliação de sua forma
Na segunda metade da gestação, a avaliação visual do abdome fornece informações valiosas sobre a apresentação fetal e o volume de líquido amniótico.
- Forma ovoidóide: sinal de curso fisiológico e apresentação fetal adequada.
- Abdome globoso: indica polidrâmnio, pois as dimensões uterinas excedem a norma para a idade gestacional.
- Forma de oval transversal: sinal típico de situação transversa do feto.
- Abdome pendular: frequentemente encontrado em multíparas devido à diástase ou ao estiramento excessivo dos músculos da parede abdominal anterior.
Além disso, a forma do abdome pode mudar especificamente na presença de uma pelve estreita.
Medições obrigatórias no 2º e 3º trimestres
Em cada consulta na segunda metade da gravidez, a mulher é examinada em decúbito dorsal. O médico realiza duas medições principais com uma fita métrica, cujos resultados devem ser comparados com os padrões gestacionais:
- Circunferência abdominal (CA). É medida estritamente ao nível da cicatriz umbilical. No final da gestação, esse indicador normalmente não deve exceder 100 cm. Se a CA for maior, pode indicar polidrâmnio, gestação gemelar, concepto feto-gigante, situação transversa ou obesidade acentuada.
- Altura uterina (AU). É medida desde a borda superior da sínfise púbica até o ponto mais alto do fundo uterino. No momento do parto, a AU atinge 35–36 cm. Um pelvimetro obstétrico também pode ser usado para essa medição.
A etapa mais importante é a pelvimetria — a determinação das dimensões da pelve. Como a biomecânica do parto depende das dimensões da pelve menor e medi-las diretamente é impossível, o médico as avalia indiretamente, medindo os parâmetros acessíveis da pelve maior com um pelvimetro obstétrico. Desvios da normalidade podem levar a distúrbios significativos no curso do parto.
Exame ginecológico
No 1º trimestre, o principal método para determinar as dimensões uterinas é o exame toque bimanual (vagino-abdominal). Ele é precedido pelo exame com espéculo em cadeira ginecológica.
- Exame dos órgãos externos. Com luvas estéreis, o médico afasta os grandes lábios, inspecionando a vulva, o introito vaginal, a uretra, o períneo e os ductos excretores das glândulas vestibulares maiores.
- Exame com espéculo. Utilizam-se espéculos valvulares (bivalves ou de concha) ou afastadores. O espéculo bivalve é introduzido fechado até o fundo de saco e depois aberto. Isso permite identificar a cianose das mucosas (sinal normal de gravidez) ou alterações patológicas.
- Exame vaginal digital. Avalia-se o estado dos músculos do assoalho pélvico, a distensibilidade e a repleção rugosa das paredes vaginais, os fundos de saco e o colo do útero. Dá-se atenção especial ao orifício externo: em nulíparas é punctiforme ou redondo, em multíparas é em fenda (frequentemente com cicatrizes de lacerações anteriores).
- Exame bimanual. Os dedos de uma mão são posicionados no fundo de saco vaginal anterior, enquanto a outra mão pressiona suavemente através da parede abdominal. Aproximando as mãos, o médico palpa o corpo uterino (tamanho, forma, consistência, posição), deslocando-se em seguida para as paredes laterais para avaliar os anexos e examinar a superfície interna da pelve óssea (excavação sacral, paredes laterais, sínfise).
Forma do orifício externo do colo do útero: em nulíparas — como a letra "O" (redonda), em multíparas — como o sinal de menos "-" (em fenda).
Questões de aulas e exames
Como determinar pelo exame se a mulher já teve filhos?
O principal critério é a forma do orifício externo do colo uterino. Em nulíparas, é redondo ou punctiforme, enquanto em multíparas é em fenda, frequentemente com alterações cicatriciais decorrentes de lacerações anteriores.
O que indica a forma globosa do abdome nos estágios finais?
Essa forma indica que as dimensões uterinas excedem a norma gestacional. Na maioria das vezes, isso é característico do polidrâmnio.
Por que medir a pelve maior se o feto passa pela pelve menor?
A medição direta da pelve menor em uma mulher viva é difícil. Portanto, sua capacidade é julgada indiretamente — com base nas dimensões da pelve maior, que são medidas com um pelvimetro obstétrico.
Em quais valores da circunferência abdominal deve-se suspeitar de patologia?
Se no final da gravidez a circunferência abdominal ultrapassar 100 cm, isso pode ser sinal de polidrâmnio, gestação gemelar, feto macrossômico, situação transversa ou obesidade.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de uso do pelvimetro obstétrico e principais dimensões pélvicas
- Algoritmo para a realização do exame bimanual vagino-abdominal
- Causas e diagnóstico da situação transversa fetal
- Influência de deformidades do esqueleto ósseo na estrutura pélvica e na biomecânica do parto
- Avaliação dos anexos e da pelve óssea no exame bimanual
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