Cardiotocografia

Fetometria básica e avaliação do líquido amniótico

A fetometria ultrassonográfica é uma ferramenta fundamental para determinar se as dimensões do feto correspondem à idade gestacional. Durante um exame padrão, o médico mede vários parâmetros estritamente definidos. Estes incluem o diâmetro biparietal (DBP) e a circunferência cefálica, a circunferência abdominal, bem como o comprimento do fêmur do feto. Essas métricas permitem julgar objetivamente as taxas de crescimento e a proporcionalidade do desenvolvimento.

Uma etapa não menos importante é a avaliação da quantidade de líquido amniótico, uma vez que este indicador é criticamente importante para a compreensão do estado geral do feto. O volume de líquido pode ser avaliado de duas maneiras:

• Avaliação subjetiva (por via transabdominal): o médico determina visualmente o volume de líquido entre a parede anterior do útero e o feto. No polidrâmnio, este volume está significativamente aumentado, enquanto no oligodrâmnio observa-se uma redução acentuada dos espaços livres.
• Avaliação objetiva: são utilizados critérios ecográficos semiquantitativos. Mede-se a profundidade da maior bolsa livre (bolsa vertical), que normalmente varia de 2 a 8 cm. Um método mais preciso é o cálculo do índice de líquido amniótico (ILA). Para isso, somam-se as maiores dimensões das bolsas em quatro quadrantes convencionais da cavidade uterina. Numa gravidez normal, o ILA é de 8–18 cm.

Placentografia e critérios de maturação placentária

O exame da placenta é um componente obrigatório do rastreio obstétrico. O médico avalia sua localização, espessura e estrutura interna. Na maioria das vezes, a placenta fixa-se na parede anterior ou posterior com extensão para as superfícies laterais, e mais raramente no fundo uterino. É importante lembrar que a localização é instável: à medida que a gravidez progride, ocorre a migração da placenta dos segmentos inferiores para o fundo. A conclusão definitiva sobre sua localização é feita apenas antes do parto. Considera-se normal a inserção em que a distância entre a borda inferior da placenta e o orifício interno do colo do útero é superior a 5 cm.

A espessura da placenta aumenta constantemente com a idade gestacional e, no final da gestação, atinge normalmente 3,3–3,6 cm. Durante a ultrassonografia, vários achados patológicos podem ser detectados: cistos econegativos bem definidos, inclusões densas múltiplas (calcificação), bem como infartos e tumores.

As alterações estruturais da placenta são descritas através dos seus graus de maturidade (de acordo com a classificação de P. Grannum):

1. Grau 0 (até às 30 semanas): a membrana coriônica é reta e lisa, o parênquima é homogêneo e a camada basal não é visualizada.
2. Grau I (27–33 semanas): a membrana torna-se ligeiramente ondulada, aparecem zonas ecogênicas isoladas no parênquima.
3. Grau II (34–39 semanas): aparecem reentrâncias na membrana, no parênquima observam-se densificações lineares, e a camada basal parece uma linha pontilhada de zonas ecogênicas.
4. Grau III (após as 37 semanas): as reentrâncias atingem a camada basal, veem-se no parênquima densificações arredondadas com áreas de rarefação, e a camada basal produz sombra acústica devido às zonas ecogênicas fundidas.

Avaliação da cicatriz uterina e modos de visualização modernos

Para pacientes com cicatriz uterina, a ultrassonografia é o principal método para monitorar sua integridade. Os critérios de normalidade incluem uma espessura tecidual superior a 2,5 mm, contornos regulares, uniformidade e estrutura homogênea do segmento inferior. É dada atenção especial a esta zona em caso de placenta prévia, a fim de excluir complicações graves como o aneurisma uterino ou o acretismo placentário (placenta accreta).

O diagnóstico moderno baseia-se em vários modos de varredura:

• Modo 2D: método padrão de análise de cortes tomográficos sequenciais em tempo real.
• Ultrassonografia 3D e 4D: utilizadas como métodos adicionais. A 3D fornece uma imagem estática volumétrica realista, enquanto a 4D permite ver o objeto em dinâmica, avaliando as expressões faciais e as reações comportamentais do feto.
• Tecnologias HDlive (Silhouette, Flow): aumentam a profundidade de penetração do feixe ultrassonográfico. Elas fornecem tomografia panorâmica de órgãos internos (por exemplo, visualização dos hemisférios cerebrais na 8ª semana) e angiografia fetal detalhada (visualização do polígono de Willis na 18ª semana).

Estudo dopplerfluxométrico do fluxo sanguíneo

A dopplerfluxometria é utilizada para avaliar a hemodinâmica no sistema «mãe-placenta-feto». Na prática obstétrica, dá-se prioridade à análise qualitativa dos velocimetros doppler. O valor clínico não reside na magnitude absoluta da velocidade do sangue, mas sim na relação entre as velocidades do fluxo sanguíneo nas fases de sístole e diástole.

Três principais parâmetros (índices) hemodinâmicos são utilizados para interpretar os resultados:

• Relação sistólico-diastólica.
• Índice de pulsatilidade (seu cálculo requer adicionalmente o parâmetro de velocidade média do fluxo sanguíneo).
• Índice de resistência.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Alterações patológicas da placenta: cistos, infartos, tumores e calcificação.
• Diagnóstico de acretismo placentário (placenta accreta) utilizando tecnologias HDlive.
• Metodologia para o cálculo do índice de líquido amniótico (ILA) utilizando quatro quadrantes.
• Características da visualização do polígono de Willis fetal na angiografia fetal.
• Aplicações da ultrassonografia em tempo real em intervenções cirúrgicas intrauterinas.

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