Prontuário médico do paciente cirúrgico

Identificação e queixas do paciente

A folha de rosto do documento contém as principais informações sobre o paciente. Na cirurgia, a seção de identificação inclui onze itens obrigatórios. Nela são registrados o nome completo, idade, sexo, profissão, endereço e estado civil. É obrigatório registrar a data de internação hospitalar e o diagnóstico clínico detalhado (indicando a doença principal, comorbidades e complicações desenvolvidas). Se a curadoria for realizada após a intervenção cirúrgica, dados adicionais são inseridos: o nome e a data da cirurgia, complicações pós-operatórias e a data de alta.

A etapa fundamental da entrevista é a investigação das queixas. A regra principal aqui consiste no detalhamento rigoroso delas. É dada atenção especial à síndrome álgica, sendo necessário determinar:

• A localização exata e as vias de irradiação da dor.
• O horário de início e a periodicidade.
• O caráter (latejante, aguda, em facada, obtusa) e a intensidade.
• A relação com fatores desencadeantes (trauma, alimentação, esforço físico, eliminações fisiológicas).
• A presença de manifestações concomitantes (vômito, pirose, perda de consciência).
• A dinâmica da temperatura corporal.
• Os métodos de alívio da dor (posição corporal, uso de medicamentos).

Quaisquer outras queixas (não dolorosas) são detalhadas segundo o algoritmo análogo.

Coleta de anamnese: evolução da doença e história de vida do paciente

A seção de Anamnesis morbi (história da doença atual) reflete a dinâmica do processo patológico. Nela registram-se o momento do aparecimento dos primeiros sintomas, as características do curso da doença antes da admissão na clínica e a época do diagnóstico. É extremamente crucial descrever o tratamento prévio, a natureza da prestação de socorro inicial (auto-socorro ou socorro mútuo) e o modo de transporte do paciente, o que tem importância crítica em casos de traumatismos. Além disso, inclui-se aqui o estado subjetivo — a avaliação do funcionamento dos sistemas do organismo segundo o relato do próprio paciente.

Na história de vida (Anamnesis vitae), avaliam-se os fatores capazes de influenciar o estado atual e o desfecho do tratamento:

1. Histórico profissional: presença de doenças ocupacionais e condições de trabalho nocivas.
2. Ambiente de vida: clima e ecologia ao longo da vida.
3. Condições prévias: doenças anteriores, cirurgias (seu curso e complicações), histórico alérgico, especificidade do tratamento (por exemplo, quimioterapia).
4. Hereditariedade e hábitos: saúde dos pais, uso de tabaco, álcool ou drogas.

Exame físico e Status localis

A seção de Status objectivus começa com a avaliação do estado geral e dos sinais vitais (temperatura, respiração, pulso). Realizam-se a antropometria e o exame sequencial de todos os sistemas: desde os tegumentos cutâneos e linfonodos até o estudo do coração, pulmões, cavidade abdominal, sistemas urogenital e nervoso.

A especificidade cirúrgica manifesta-se claramente na seção Status localis (dados do exame da área afetada). Ela inclui:

• Inspeção (Inspectio): avaliação da forma e posição do órgão, cor da pele, padrão vascular, transparência dos tecidos e comparação com áreas simétricas saudáveis.
• Avaliação de movimentos: verificação de movimentos ativos e passivos, medição do ângulo de mobilidade articular, identificação de mobilidade patológica e dor.
• Percussão (Percussio): determinação da natureza do som, localização e limites de macicez ou submacicez, bem como seu desvio ao mudar de posição.

Investigação diagnóstica e tática de tratamento

O plano de investigação é estruturado para confirmar hipóteses e inclui métodos laboratoriais, radiológicos, instrumentais e invasivos (por exemplo, punção ou biópsia).

Algoritmo de fundamentação do diagnóstico preliminar:

1. Identificação do sistema afetado (digestivo, circulatório, osteomuscular, etc.).
2. Agrupamento dos sintomas identificados com base no mecanismo geral de seu desenvolvimento.
3. Determinação da síndrome clínica principal.
4. Síntese dos dados e comparação com nosologias conhecidas.

Após o exame completo, estabelece-se o diagnóstico clínico (definitivo). Com base nele, forma-se o plano de tratamento. Este deve refletir obrigatoriamente as indicações e contraindicações para a cirurgia, o grau de urgência e o volume pretendido. O tratamento em si divide-se em conservador (medicamentos, preparo para a cirurgia) e operatório (tipo específico de intervenção). O prontuário médico encerra-se com a determinação do prognóstico vital do paciente (Quoad vitam).

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Algoritmo de detalhamento da síndrome dolorosa e de outras queixas
• Coleta de anamnese de vida: de riscos ocupacionais à hereditariedade
• Metodologia de exame da área afetada (Status localis)
• Etapas para fundamentação dos diagnósticos preliminar e clínico
• Determinação das indicações e da urgência da intervenção cirúrgica

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 9. EXAME DO PACIENTE CIRÚRGICO»

Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.