Entrevista com o paciente e análise de queixas
A conversa com o paciente deve ser conduzida em uma sequência clara. É extremamente importante que o cirurgião formule as perguntas corretamente e saiba filtrar os dados obtidos, uma vez que os pacientes frequentemente interpretam mal suas próprias sensações. O médico deve destacar apenas as informações que ajudam a estabelecer a causa da doença.
Se o paciente estiver com dores fortes, o estabelecimento de contato pode ser difícil. Nessas situações, o profissional precisa de sensibilidade e paciência. Primeiro, o paciente deve ser colocado em uma posição confortável. Se for impossível coletar a anamnese do próprio paciente, deve-se entrevistar seus familiares próximos ou acompanhantes.
Durante o processo de entrevista, deve-se levar em conta a possível distorção de informações pelo próprio paciente:
- Agravação — exagero intencional da gravidade das sensações dolorosas reais.
- Simulação — invenção de sintomas que na verdade não existem.
- Dissimulação — ocultação de sinais da doença (muito frequentemente, pacientes cirúrgicos ocultam sintomas devido ao medo intenso de uma intervenção cirúrgica futura).
Qualquer exame começa com a investigação das queixas. Cada uma delas deve ser detalhada ao máximo. Dá-se atenção especial às características da síndrome dolorosa. Para isso, utiliza-se um algoritmo rigoroso:
- Localização exata da dor.
- Presença e direção da irradiação (para onde a dor se irradia).
- Momento exato do aparecimento dos desconfortos.
- Natureza, intensidade e persistência da síndrome dolorosa.
- Periodicidade de aparecimento.
- Relação com fatores precipitantes (trauma, esforço físico, eliminações fisiológicas).
- Associação com outros sintomas (flutuações da temperatura corporal, episódios de perda de consciência, tontura).
Coleta de anamnese: da história da doença à história de vida
Após registrar as queixas, o médico passa à coleta dos dados anamnésicos, que são divididos em dois grandes blocos.
História da doença atual (anamnesis morbi) O principal objetivo desta etapa é estabelecer a cronologia exata e a dinâmica do desenvolvimento do processo patológico. O médico averigua o momento do aparecimento dos primeiros sinais da doença e monitora o desenvolvimento da sintomatologia até o momento atual. É obrigatório esclarecer informações sobre o tratamento prévio (se foi ambulatorial, em sanatório ou cirúrgico) e sua eficácia. Uma parte importante do trabalho é o estudo da documentação médica: atestados, exames de raio-X, resultados de exames laboratoriais e relatórios de alta.
História de vida do paciente (anamnesis vitae) Esta seção inclui a coleta de dados biográficos: condições de trabalho e de vida, hábitos alimentares, características de crescimento e desenvolvimento. Levam-se em conta doenças gerais prévias e a carga hereditária. Em mulheres, é obrigatório coletar a anamnese ginecológica.
São criticamente importantes para o cirurgião os seguintes tipos de anamnese:
- Alergológica: presença no passado de reações patológicas a medicamentos antibacterianos (antibióticos).
- Transfusional: histórico de transfusões de sangue ou substitutos do sangue no passado e a presença de reações a esses procedimentos.
- Fatores de risco: presença de hábitos nocivos e riscos ocupacionais capazes de influenciar o curso do tratamento e da cirurgia.
Exame objetivo e regras de inspeção
Após a conclusão da anamnese, o cirurgião passa aos métodos gerais de exame clínico. Estes incluem inspeção, termometria, palpação, percussão e ausculta.
A inspeção é um dos métodos mais importantes para o cirurgião. Muitas vezes, é exatamente o exame visual correto que permite fazer o diagnóstico correto imediatamente. Esse método exige alta capacidade de observação por parte do médico e estrita observância da técnica.
Regras para a realização da inspeção:
- Exposição. A parte do corpo a ser examinada deve estar completamente descoberta.
- Iluminação. A área examinada deve estar sob boas condições de iluminação.
- Análise comparativa (Regra de ouro do cirurgião). O médico é obrigado a comparar sempre a área afetada com a área sadia simétrica (por exemplo, em caso de lesão articular, o joelho doente é comparado ao saudável).
Durante o exame visual, o cirurgião avalia vários parâmetros:
- Posição forçada e grau de mobilidade.
- Alterações na forma e no volume da área examinada.
- Estado das dobras cutâneas e linhas anatômicas normais.
- Direção do eixo do órgão (especialmente importante em traumas de extremidades).
- Coloração e transparência dos tecidos tegumentares.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais tipos de palpação são utilizados no exame objetivo do abdome de um paciente cirúrgico?
No exame objetivo do abdome, utilizam-se a palpação superficial e a profunda.
- A palpação superficial (orientadora) precede a profunda e é realizada sem pressão significativa. Inclui a palpação comparativa com as duas mãos e a palpação sistemática, que é realizada da área saudável para a doente.
- A palpação profunda é a palpação profunda metódica e deslizante de V. P. Obraztsov para o exame de órgãos localizados profundamente. Combina a fase estática (sensação do contato com a pele e a parede do órgão) e a fase dinâmica (penetração profunda, pressão e deslizamento sobre o órgão).
Quais características dos linfonodos periféricos o cirurgião avalia durante a palpação?
Durante a palpação dos linfonodos periféricos, avalia-se um conjunto de características físicas. O médico determina os seguintes parâmetros:
- Magnitude (tamanho) e quantidade de linfonodos.
- Consistência (mole ou firme).
- Mobilidade e relação com os tecidos circundantes (livres ou aderidos).
- Relação entre si (fundidos em conglomerados ou não).
- Sensibilidade dolorosa (intensidade da dor, indolor).
- Forma (oval, redonda, lobulada).
- Estado da pele sobre os linfonodos palpados.
A palpação é realizada com as polpas dos dedos por meio de movimentos circulares suaves e deslizantes, de forma simétrica em ambos os lados.
Como é realizada a medição do comprimento dos membros durante o exame cirúrgico de um paciente traumatológico?
A medição do comprimento dos membros é realizada visualmente e por instrumentos, com o auxílio de uma fita métrica. O paciente é colocado em decúbito dorsal em uma maca rígida, os membros são estendidos ao longo do eixo longitudinal do tronco e posicionados de forma estritamente simétrica. As medições com a fita métrica são realizadas de forma simétrica em ambos os membros, estritamente entre os marcos ósseos de referência. A fita deve estar esticada, sem flacidez. Determinam-se o comprimento relativo (total) do membro e o comprimento absoluto de seus segmentos individuais. A medição tem valor diagnóstico apenas mediante a comparação obrigatória do membro afetado com o saudável.
Para memorizar o algoritmo de caracterização da dor, utilize a sigla LIV SIP + Associação: Localização, Irradiação, Velocidade/Tempo de aparecimento, Sustentação/Natureza (persistência/caráter), Intensidade, Periodicidade/fatores precipitantes, Associação com outros sintomas.
Questões de aulas e exames
O que fazer se o paciente estiver com muita dor e o contato com ele for difícil?
O médico deve demonstrar sensibilidade e paciência, colocando o paciente na posição mais confortável possível. Se o paciente não estiver em condições de responder às perguntas, a anamnese deve ser colhida com acompanhantes ou familiares.
Qual é a diferença entre agravação e simulação?
Na agravação, o paciente exagera intencionalmente a intensidade de sintomas que existem de fato. Na simulação, o paciente inventa completamente sinais de uma doença que ele não tem.
O que é a «regra de ouro» do exame cirúrgico?
Este é o princípio da análise comparativa. Ele dita que o médico deve sempre comparar a área investigada (doente) com a região corporal saudável simétrica.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica e tipos de palpação cirúrgica
- Aplicação da percussão e ausculta na prática cirúrgica
- Métodos instrumentais especiais de exame
- Avaliação dos resultados de exames laboratoriais em cirurgia
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