Anatomia e fisiologia da glândula tireoide
A glândula tireoide está localizada anteriormente à traqueia, abaixo da cartilagem tireoidea, aproximadamente um centímetro abaixo do pomo de adão. Essa localização a torna acessível à palpação, o que é importante para clínicos, cirurgiões e oncologistas na avaliação do tamanho, consistência e presença de nódulos.
A glândula é composta por folículos. No centro do folículo encontra-se o coloide, contendo tireoglobulina, que se liga aos hormônios T3 e T4. Na periferia do folículo estão localizados os tireócitos, que captam iodo, armazenam T3 e T4 no coloide e os liberam na corrente sanguínea.
A tireoide sintetiza três hormônios:
- T3 (triiodotironina) — afeta ativamente o metabolismo tecidual
- T4 (tiroxina) — menos ativo, mas convertido em T3 nos tecidos periféricos com a ajuda de deiodinases
- Calcitonina — participa do metabolismo do cálcio, servindo como marcador para o carcinoma medular de tireoide
Vale mencionar separadamente a procalcitonina — sintetizada nas células do tecido adiposo, é um marcador de inflamação bacteriana, utilizada no diagnóstico e prognóstico da sepse.
Síntese dos hormônios tireoidianos
Para a síntese hormonal, o tireócito necessita de aminoácidos e iodo. Os aminoácidos formam a tireoglobulina, que entra no coloide, à qual se liga a tirosina — a base dos futuros T3 e T4. O iodo entra na célula através do simportador sódio-iodeto.
No coloide, com a ajuda da enzima tireoperoxidase, o iodo é adicionado à tirosina: um átomo produz mono-iodo-tirosina, dois átomos produzem di-iodo-tirosina. A união da mono-iodo-tirosina com a di-iodo-tirosina forma o T3 (três átomos de iodo), e a união de duas moléculas de di-iodo-tirosina forma o T4 (quatro átomos de iodo).
A tireoglobulina retorna para dentro da célula, onde o T3 e o T4 são clivados dela e entram na corrente sanguínea. A mono- e a di-iodo-tirosina que não reagiram devolvem o iodo de volta ao estoque celular para reutilização.
A regulação de todo o processo é realizada pelo hormônio TSH (hormônio estimulante da tireoide), que se liga ao receptor de TSH e controla a atividade da tireoperoxidase, a endocitose da tireoglobulina e o transporte de iodo. Existem três níveis de regulação: hipotálamo (tiroliberina) → adeno-hipófise (TSH) → glândula tireoide (T3, T4), com feedback negativo de T3/T4 sobre o hipotálamo e a hipófise.
Mecanismos de distúrbios: hipertireoidismo e hipotireoidismo
No nível bioquímico, podem surgir anticorpos contra vários componentes do sistema:
- anticorpos contra o receptor de TSH — podem ser estimulantes (causam a doença de Graves), bloqueadores ou neutros; utilizados no diagnóstico do tireotoxicose
- anticorpos contra a tireoglobulina
- anticorpos contra a TPO (tireoperoxidase) — o principal marcador no diagnóstico do hipotireoidismo
O excesso de iodo inibe temporariamente a tireoperoxidase (efeito Wolff-Chaikoff), após o que a glândula começa a sintetizar hormônios ainda mais ativamente. Esse efeito é utilizado para proteger a tireoide contra o iodo radioativo em caso de exposição à radiação.
É importante distinguir os conceitos: tireotoxicose — o efeito aumentado dos hormônios T3 e T4 sobre os tecidos do corpo (pode ser causado pela hiperfunção da glândula ou por sua destruição), enquanto o hipertireoidismo é um caso particular de tireotoxicose associado especificamente à produção excessiva de hormônios pela própria glândula. De acordo com o nível de lesão, distinguem-se as formas primárias, secundárias (hipofisárias) e terciárias (hipotalâmicas) de hipotireoidismo e hipertireoidismo.
Manifestações clínicas do hipotireoidismo e hipertireoidismo
Os sintomas aparecem lentamente, ao longo de semanas e meses. O aparecimento agudo de fraqueza não é típico da patologia tireoidiana.
- Metabolismo: no hipotireoidismo — diminuição da tolerância ao frio, ganho de peso, diminuição do apetite; no hipertireoidismo — intolerância ao calor, perda de peso, aumento do apetite
- Esfera cognitiva: fadiga ou irritabilidade em ambas as condições
- Coração: diminuição da função no hipotireoidismo, aumento no hipertireoidismo
- Pele: fria e seca no hipotireoidismo, quente e úmida no hipertireoidismo
- Trato gastrointestinal: constipação no hipotireoidismo, evacuações frequentes no hipertireoidismo
- Músculos: cãibras e dores, miopatia e fraqueza ocorrem em ambas as condições
- Edemas devido ao acúmulo de líquido em glicosaminoglicanos são possíveis em ambas as condições
A maioria dos sintomas é inespecífica. Sinais relativamente específicos incluem exoftalmia (na tireotoxicose) e edema pré-tibial na superfície anterior da perna.
Causas e diagnóstico do hipotireoidismo primário
Principais causas do hipotireoidismo primário:
- tireoidite autoimune de Hashimoto — indolor, com anticorpos anti-TPO, a causa mais comum
- tireoidite subaguda — desenvolve-se após infecção, inicialmente aumenta os níveis de T3/T4 devido à destruição, depois diminui a função da glândula
- tireoidite linfocítica — curso indololor, de difícil diagnóstico
- tireoidite granulomatosa — acompanhada de dor no pescoço
- causas iatrogênicas — uso de amiodarona e outros medicamentos
- deficiência de iodo — leva a um aumento compensatório da glândula (bócio) devido ao aumento dos níveis de TSH
- tireoidite de Riedel — forma rara
- displasia da tireoide — condição congênita
O hipotireoidismo ocorre 3 vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens.
O algoritmo diagnóstico começa com a medição do TSH como o marcador mais sensível:
- TSH normal — a patologia tireoidiana é improvável (valores de referência de até 2,5 como normais para todos é uma prática incorreta)
- TSH alto com T4 baixo — hipotireoidismo primário
- TSH alto com T4 normal — hipotireoidismo subclínico
- TSH baixo com T4 baixo — hipotireoidismo secundário ou terciário, requer investigação da hipófise
Devido à variabilidade fisiológica do TSH (flutuações diárias, influência do esforço físico), recomenda-se repetir o exame com um intervalo de pelo menos um mês.
Tratamento do hipotireoidismo primário e condições de emergência
A base do tratamento é a terapia de reposição vitalícia com levotiroxina na dose de 0,9 a 1,8 mcg/kg, levando em consideração a idade, comorbidades e risco cardíaco. Em pacientes com mais de 50 anos e com alto risco cardíaco, a terapia é iniciada com uma dose baixa (cerca de 25 mcg) para evitar sobrecarga no miocárdio e exacerbação da angina.
O controle do TSH é realizado no máximo a cada 6 semanas, uma vez que a meia-vida da levotiroxina é de cerca de uma semana, e o tempo é necessário para atingir a concentração de equilíbrio. O medicamento é tomado uma hora antes das refeições, separadamente de suplementos de cálcio, ferro e inibidores da bomba de prótons, que reduzem sua absorção. A eficácia da terapia também é afetada por infecção por *Helicobacter pylori*, gastrite autoimune, doença celíaca e baixa adesão ao tratamento.
Hipotireoidismo subclínico (TSH alto com T4 normal) — uma condição com conduta ambígua. Com TSH abaixo de 10 e T4 normal, o tratamento ativo não é indicado; com TSH acima de 10, um curso de levotiroxina é possível, e a terapia também é discutida ao planejar a gravidez ou em caso de alto risco cardiovascular.
Coma mixedematoso — uma emergência médica rara com valores de TSH na casa das centenas, desenvolvendo-se no contexto de hipotireoidismo de longa data sob a ação de fatores precipitantes (trauma, infecção, medicamentos, incluindo lítio). Manifesta-se por alteração da consciência até o coma e mixedema. O diagnóstico inclui a avaliação de TSH, T3, T4, cortisol e glicose sanguínea. O tratamento requer a administração intravenosa urgente de levotiroxina e liotironina em combinação com hidrocortisona intravenosa para prevenir insuficiência adrenal, que é difícil de excluir na fase inicial.
Pontos-chave
- A tireoide sintetiza T3, T4 e calcitonina; a regulação é realizada pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide através do TSH
- Tireotoxicose é o efeito aumentado dos hormônios tireoidianos sobre os tecidos, o hipertireoidismo é um caso particular com hiperfunção da glândula
- Os sintomas de hipo e hipertireoidismo desenvolvem-se lentamente e são, na maioria, inespecíficos, com exceção da exoftalmia e do edema pré-tibial
- O diagnóstico começa com o TSH, seguido pela avaliação do T4 para determinar o nível e a gravidade do distúrbio
- A principal causa do hipotireoidismo primário é a tireoidite autoimune de Hashimoto com anticorpos anti-TPO
- A levotiroxina é o fármaco de escolha para a terapia de reposição vitalícia, com a dose sendo ajustada individualmente e o TSH monitorado a cada 6 semanas
- O hipotireoidismo subclínico requer tratamento principalmente quando o TSH está acima de 10 ou na presença de fatores de risco adicionais
- O coma mixedematoso é uma condição rara e potencialmente fatal que requer terapia hormonal de emergência e glicocorticoides