Princípios gerais da anamnese
A entrevista com o paciente começa com o estabelecimento de vínculo: o médico se apresenta, pergunta como o paciente prefere ser chamado e só então passa para as queixas. A habilidade-chave é o uso de perguntas abertas em vez de fechadas. As perguntas abertas permitem que o paciente exponha o problema por conta própria, enquanto as perguntas fechadas restringem a resposta e podem levar à perda de informações importantes.
A tática eficaz de entrevista é estruturada segundo o princípio de funil: de perguntas abertas para direcionadas e, em seguida, fechadas e de esclarecimento. Um elemento obrigatório é o rastreio de queixas — a pergunta repetida "há mais alguma coisa que lhe incomoda?" até que o paciente confirme que não há outras queixas. No final da entrevista, recomenda-se resumir as queixas em voz alta e confirmar com o paciente se estão completas.
Destaca-se separadamente o "fenômeno da porta fechada": o paciente pode se lembrar de um sintoma significativo no momento do encerramento da conversa, quando o médico já está prestes a terminar a entrevista. Isso ressalta a necessidade de dar tempo ao paciente e não apressar o fim da consulta.
Queixas e história da doença
Paciente do sexo feminino, de 22 anos, apresentou queixas de fadiga acentuada, sonolência excessiva, baixa tolerância ao frio, ganho de peso periódico (até 4-5 kg no inverno, 3 kg na primavera do ano corrente). Os sintomas eram notados desde os 15-16 anos.
- Distúrbios menstruais no passado, associados a tentativas de perda de peso; no momento do exame, o ciclo é regular (26-28 dias, duração de 2-3 dias)
- Ocasionalmente — marcas do elástico das meias, o que pode indicar edema tecidual
- Episódio em maio do ano corrente: dores musculares intensas nas pernas durante esforço físico (ciclismo), forçando paradas a cada 100 metros
- Histórico de gastrite superficial, faz uso de lamotrigina (um estabilizador de humor) devido a uma doença neurológica
Na anamnese direcionada para sintomas de afecção da tireoide, não foram relatadas dores de garganta, dificuldade para engolir, rouquidão ou sensação de bolo na garganta. A paciente não nota aumento visível da glândula tireoide.
História pessoal e familiar
Dos antecedentes patológicos — menção a uma reação de Mantoux positiva na infância, associada a alergia aos componentes do teste (o teste Diaskintest foi negativo). Nega hábitos nocivos.
- Pai — histórico de infarto do miocárdio
- Mãe — hipotireoidismo, em uso de terapia de reposição
- Irmão — sobrepeso/obesidade, função renal diminuída de grau leve, episódios de proteinúria (microalbuminúria) sem causa estabelecida
- Em parentes de ambas as linhagens, é comum a obesidade de graus 1 e 2
A paciente caracteriza sua alimentação como irregular e desbalanceada (predominância de fast-food), morando sozinha. Consome peixe e frutos do mar raramente. A região de residência é Moscou, o que é relevante ao avaliar a suficiência de iodo.
História da doença endocrinológica
A paciente é acompanhada por um endocrinologista desde os 7 anos devido ao aumento da glândula tireoide, detectado em exames médicos de rotina. O histórico inclui vários episódios de elevação do TSH de gravidade variada, com prescrição de levotiroxina e uso irregular do medicamento devido a dificuldades na adesão ao regime de administração.
Em 2019, foram registrados valores criticamente altos de TSH (confirmados repetidamente em laboratório independente, em torno de 80-90), bem como diminuição de T3 e T4, o que corresponde ao quadro de hipotireoidismo manifesto. A terapia foi retomada e interrompida várias vezes.
O episódio decisivo ocorreu na primavera do ano corrente, quando, durante uma ultrassonografia pélvica, notou-se por acaso um fluxo sanguíneo acentuadamente aumentado; após investigação adicional subsequente, o TSH foi detectado no nível de 45. A partir desse momento, a paciente passou a tomar levotiroxina continuamente na dosagem de 50 mcg, com subsequente normalização dos indicadores de TSH. A ultrassonografia da tireoide mostrou alterações estruturais difusas, redução do volume da glândula devido à terapia, sem nódulos detectados. Os anticorpos anti-TPO e antitireoglobulina encontram-se dentro dos limites normais.
Discussão clínica e diagnóstico diferencial
Durante a análise do caso, discutiu-se a localização do processo patológico no eixo hipotálamo-hipófise-tireoide. A elevação do TSH com T4 reduzido aponta para a função preservada da hipófise e indica hipotireoidismo primário (acometimento da própria glândula tireoide), e não uma variante secundária (hipofisária) ou terciária (hipotalâmica).
O bócio endêmico foi excluído devido ao caráter difuso das alterações sem formação de nódulos e à ausência de aumento clinicamente significativo da glândula. A displasia da tireoide também foi descartada, uma vez que os sintomas não eram perceptíveis desde o nascimento. O hipotireoidismo hereditário da mãe foi considerado um fator de risco significativo para o acometimento autoimune, apesar dos níveis normais de anticorpos na paciente — observou-se que a dosagem de anticorpos não possui cem por cento de sensibilidade, e o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto é o diagnóstico principal no hipotireoidismo primário na ausência de outras causas (representando até 95% dos casos de hipotireoidismo primário).
Dores e cãibras musculares durante o esforço físico foram consideradas como um sinal clínico adicional que aumenta a probabilidade de diagnóstico de hipotireoidismo, embora não sejam específicas exatamente para a natureza autoimune da doença.
Princípios do tratamento do hipotireoidismo
O tratamento do hipotireoidismo primário consiste na terapia de reposição vitalícia com levotiroxina. A meia-vida do medicamento é de cerca de uma semana, portanto o controle do TSH durante o ajuste da dose é realizado não antes de um mês e meio a dois meses após a alteração da dosagem.
- Após atingir o nível-alvo de TSH (0,4-4 mUI/L), o controle é realizado a cada seis meses
- A dose inicial é de aproximadamente 1-1,5 mcg/kg de peso corporal em pacientes sem comorbidades
- Em pacientes idosos e na presença de angina de peito, a dose inicial deve ser menor devido ao risco de efeitos colaterais e ao aumento da carga metabólica sobre o coração
- A levotiroxina aumenta o metabolismo e a frequência cardíaca, o que exige cautela em patologias cardíacas
Discutiu-se separadamente a narcolepsia comorbida como uma doença neurológica que explica a sonolência acentuada da paciente; nenhuma terapia específica eficaz para a narcolepsia foi aplicada no caso descrito, sendo mencionados os princípios de higiene do sono e a limitação de medicamentos estimulantes disponíveis na Rússia.
Pontos-chave
- A anamnese deve começar com perguntas abertas, passando para direcionadas e fechadas para esclarecer detalhes
- O rastreio de queixas ("há mais alguma coisa?") ajuda a evitar a omissão de sintomas significativos antes do término da entrevista
- TSH elevado com T4 reduzido indica hipotireoidismo primário (acometimento da tireoide)
- A tireoidite de Hashimoto é a principal causa de hipotireoidismo primário; o diagnóstico não exige confirmação obrigatória por anticorpos
- A história familiar (hipotireoidismo na mãe) aumenta significativamente a probabilidade de acometimento autoimune da tireoide
- Dores musculares durante o esforço podem ser um sinal clínico adicional de hipotireoidismo
- O tratamento do hipotireoidismo é a terapia de reposição vitalícia com levotiroxina, com monitoramento do TSH a cada 1,5-2 meses durante o ajuste da dose
- A dose inicial de levotiroxina é reduzida em pacientes idosos e na presença de angina devido ao risco de complicações cardíacas