Definição e classificação por gravidade
Anemia é a redução nos níveis de hemoglobina em relação ao valor normal. Os valores normais são definidos por associações profissionais em suas diretrizes ou por laboratórios com base em suas próprias referências populacionais. Na prática clínica, é conveniente utilizar as normas da OMS. A divisão das anemias por grau de gravidade tem importância prática: na anemia grave, avalia-se a necessidade de hemotransfusão. Os valores normais de hemoglobina variam entre homens, mulheres e gestantes: as mulheres apresentam perda sanguínea fisiológica crônica (menstruação), enquanto nas gestantes desenvolve-se hemodiluição fisiológica.
Manifestações clínicas
Todas as anemias, independentemente da causa, apresentam sintomas gerais associados à hipoxemia: fadiga, dispneia e exacerbação de angina. O sangue torna-se menos saturado de hemoglobina, o que se manifesta por palidez, além de tornar-se menos viscoso, fluindo mais rapidamente pelos vasos — daí o sopro sistólico na aorta, a desdobramento da segunda bulha e o zumbido pulsátil.
Tipos específicos de anemias apresentam sintomas particulares:
- Anemia por deficiência de ferro — perversão do paladar (pica) e síndrome das pernas inquietas
- Deficiência de vitamina B12 — parestesias, ataxia, aftas bucais
- Anemias hemolíticas — icterícia
Etiologia e fisiologia da eritropoese
As anemias são classificadas por mecanismo em perda sanguínea aguda, alteração na produção de eritrócitos e hemólise (destruição de eritrócitos). A alteração na produção pode estar relacionada à deficiência de substâncias necessárias para a síntese de hemoglobina ou para a proliferação e diferenciação de células da medula óssea, doenças crônicas, toxinas, doenças hepáticas e renais, patologia endócrina ou dano direto à medula óssea.
Para a diferenciação celular na medula óssea, são necessários eritropoetina de origem renal, além de vitamina B12 e ácido fólico, obtidos exclusivamente através do trato gastrintestinal. Para a absorção da B12, é necessário o fator intrínseco de Castle, produzido no estômago. A hemoglobina consiste em heme, proteína e ferro — o defeito de qualquer componente prejudica a saturação do eritrócito com hemoglobina. O ferro é absorvido com a ajuda da proteína ferroportina e transportado pela transferrina para a medula óssea; durante a degradação de eritrócitos envelhecidos no baço, o ferro é armazenado na forma de ferritina e reutilizado. O fígado pode bloquear a absorção de ferro através do aumento da produção de hepcidina em resposta à inflamação.
Diagnóstico laboratorial
Os índices eritrocitários fundamentais são o VCM (volume corpuscular médio) e o índice reticulocitário — os demais parâmetros (HCM, CHCM, RDW) são auxiliares. O hemograma completo também avalia a VHS como marcador inflamatório, e a microscopia do esfregaço permite observar a morfologia dos eritrócitos e a segmentação dos neutrófilos.
O painel bioquímico investiga os parâmetros do metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico, marcadores de hemólise (haptoglobina, lactato desidrogenase, bilirrubina indireta, teste de Coombs) e marcadores do metabolismo do ferro: ferritina, transferrina, ferro sérico e saturação de transferrina. A classificação diagnóstica moderna baseia-se no VCM: as anemias dividem-se em microcíticas, normocíticas e macrocíticas. É importante lembrar que tanto a anemia microcítica quanto a macrocítica podem iniciar-se como normocítica, com exceção da maioria das formas hereditárias.
Anemias microcíticas
A anemia microcítica está relacionada a alterações na síntese de hemoglobina ao nível das cadeias proteicas (hemoglobinopatias, em particular a talassemia), do heme (anemia sideroblástica, intoxicação por chumbo) ou do ferro (alteração na absorção, perda sanguínea crônica, anemia de doença crônica).
O algoritmo diagnóstico inicia-se com a dosagem de ferritina (meta normal de 30 ng/mL, o que aumenta significativamente a sensibilidade em comparação com a referência laboratorial de 10–14 ng/mL). Com ferritina baixa, diagnostica-se anemia ferropriva. Se a ferritina estiver alta, calcula-se o índice de Mentzer (VCM/contagem de eritrócitos): um valor inferior a 13 indica provável talassemia, confirmada por eletroforese de hemoglobina. Com a elevação dos marcadores de fase aguda, diagnostica-se anemia de doença crônica.
Critérios para anemia ferropriva: ferritina abaixo de 30 ng/mL, saturação de transferrina inferior a 20%, elevação dos receptores solúveis de transferrina acima de 1,52 mg/L. Causas além da perda sanguínea incluem estados hipocloridricos, doença celíaca, infecção por Helicobacter pylori e uso de inibidores da bomba de prótons. O tratamento inicia-se com ferro oral (preferencialmente Fe2+, ou Fe3+ em caso de má tolerância); em caso de ineficácia ou quadro grave, recorre-se à via intravenosa com cálculo de dose baseado no peso e na hemoglobina-alvo. É obrigatório identificar a causa da deficiência de ferro: em mulheres menstruadas sem sinais de alarme, pode-se limitar ao tratamento, enquanto em homens e mulheres não menstruadas realizam-se EGD e colonoscopia para localizar a fonte de sangramento.
Anemias normocíticas e macrocíticas
A anemia normocítica é característica de perda sanguínea aguda, doença renal crônica (redução de eritropoetina), lesão medular por toxinas ou neoplasias, hemólise e hipotireoidismo. Algoritmo diagnóstico: exclusão de hemólise através de reticulócitos, investigação de anemia de doença crônica, anemias carenciais e avaliação das funções hepática, renal e tireoidiana.
A anemia macrocítica (VCM superior a 100 fL) divide-se em megaloblástica (deficiência de vitamina B12, ácido fólico, toxicidade medicamentosa, distúrbios hereditários da síntese de DNA) e não megaloblástica (doenças hepáticas, álcool, hipotireoidismo, reticulocitose). A deficiência de vitamina B12 causa não apenas anemia, mas também sintomas neurológicos — ataxia, neuropatia periférica, declínio cognitivo; uma causa frequente é a gastrite autoimune com anticorpos contra o fator intrínseco (anemia perniciosa), além do uso de metformina. A deficiência de ácido fólico não cursa com manifestações neurológicas. O diagnóstico em valores limítrofes de vitamina B12 baseia-se na homocisteína e no ácido metilmalônico.
Anemias hemolíticas
A hemólise é classificada em extrínseca (anticorpos, infecções, toxinas, trauma mecânico) e intrínseca (defeito na membrana, em enzimas ou na hemoglobina do eritrócito), bem como intravascular e extravascular. Na hemólise intravascular, a hemoglobina livre atinge a corrente sanguínea com risco de lesão renal aguda, ocorrendo redução mais acentuada da haptoglobina. Sintomas específicos de hemólise incluem dor lombar, hematúria, hipotensão, icterícia, esplenomegalia e cálculos biliares.
Principales formas:
- Anemia hemolítica autoimune — quente (IgG) e fria (IgM), diagnosticada pelo teste de Coombs
- Anemia hemolítica microangiopática — PTT, SHU, CIVD, pré-eclâmpsia grave e síndrome HELLP, diagnosticada pela presença de esquizócitos com teste de Coombs negativo
- Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase — hemólise oxidativa desencadeada por infecções e pelo uso de certos medicamentos
- Esferocitose hereditária e anemia falciforme — membranopatias e hemoglobinopatias hereditárias com complicações características (crise aplástica, crises vaso-oclusivas, síndrome torácica aguda)
Achados laboratoriais de hemólise: aumento da lactato desidrogenase, redução da haptoglobina, reticulocitose superior a 2%, aumento da bilirrubina indireta. Antes da esplenectomia, realizada em certas anemias hemolíticas, é necessária vacinação contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae devido ao risco aumentado de infecções por micro-organismos encapsulados.
Pontos-chave
- A anemia é diagnosticada com base nos valores de referência da hemoglobina, que variam conforme o sexo e o estado fisiológico
- O principal critério diagnóstico para a classificação das anemias na prática moderna é o volume corpuscular médio (VCM)
- Na anemia microcítica, o primeiro passo é a dosagem de ferritina, com limiar alvo de 30 ng/mL
- A anemia de doença crônica acompanha-se de elevação da ferritina como proteína de fase aguda associada a um déficit funcional de ferro
- A deficiência de vitamina B12 manifesta-se com sintomas neurológicos, ao contrário da deficiência de ácido fólico
- Na hemólise, os marcadores fundamentais são a elevação da LDH e dos reticulócitos, com redução da haptoglobina
- Um teste de Coombs negativo na presença de esquizócitos indica hemólise mecânica, e não imunológica
- A vacinação contra micro-organismos encapsulados é obrigatória antes da esplenectomia