Definição e classificação da pneumonia
Pneumonia é uma inflamação dos pulmões. A classificação é necessária para entender o prognóstico, os patógenos típicos e selecionar a tática de tratamento.
A classificação anatomopatológica inclui pneumonia lobar, broncopenumonia e pneumonia intersticial. Elas diferem no volume e na natureza do envolvimento do tecido pulmonar, bem como nos patógenos típicos.
De acordo com o tipo de patógeno, distinguem-se pneumonia típica e atípica:
- Pneumonia típica é causada por patógenos extracelulares, por exemplo, Streptococcus pneumoniae. É caracterizada por um quadro clínico evidente, febre alta e opacidade nítida no raio-X.
- Pneumonia atípica é causada por patógenos intracelulares, por exemplo, Mycoplasma. O curso é mais leve, o aspecto radiológico pode ser difuso, o que dificulta a diferenciação com a bronquite. Requer uma terapia antibacteriana diferente.
A principal classificação que determina a conduta é a divisão pelo local de infecção: pneumonia adquirida na comunidade e pneumonia nosocomial. A adquirida na comunidade não está associada à hospitalização e possui flora típica e previsível. A nosocomial desenvolve-se 48 a 72 horas após a admissão hospitalar ou dentro de 4 semanas após a alta, está associada a microflora resistente a antibióticos, frequentemente apresenta evolução grave e pode estar associada à ventilação mecânica. A indicação "adquirida na comunidade" ou "nosocomial" deve estar obrigatoriamente presente na formulação do diagnóstico.
Quadro clínico e exame físico
Sintomas clássicos de pneumonia: dispneia, febre alta, tosse, dor torácica pleurítica e fadiga. Em lactentes, idosos e imunocomprometidos, o quadro clássico pode estar ausente: nos idosos, a primeira manifestação frequentemente se torna alteração da consciência ou comprometimento cognitivo sem febre pronunciada.
Na ausculta, identificam-se:
- crepitações finas e estertores;
- redução dos ruídos respiratórios;
- respiração brônquica na presença de consolidação;
- aumento da broncofonia.
Na percussão e palpação, determinam-se macicez à percussão, aumento do frêmito toracovocal e atraso de expansão de um hemitórax durante a respiração.
Diagnóstico inicial
No primeiro atendimento do paciente (pronto-socorro ou atendimento ambulatorial), são suficientes exames laboratoriais de sangue e diagnóstico por imagem. A radiografia é realizada em primeiro plano, a TC é reservada para casos inconclusivos ou na presença de comorbidades, por exemplo, DPOC.
O raio-X confirma o diagnóstico e determina a extensão do acometimento do tecido pulmonar, enquanto o exame de sangue ajuda a avaliar a gravidade do estado e a definir a conduta subsequente.
A pneumonia é um diagnóstico clínico: a decisão é tomada com base no conjunto de dados, uma vez que o conjunto clássico de sinais (estertores, febre, alterações no sangue) pode não estar totalmente presente. A escolha entre raio-X e TC baseia-se no raciocínio clínico, e não em um algoritmo rígido.
Avaliação de gravidade e escolha do local de tratamento
A primeira questão fundamental é onde tratar o paciente. Para isso, utilizam-se os escores CURB-65 e PSI. O CURB-65 é mais simples e pode ser calculado sem calculadora, o PSI considera mais fatores e requer um cálculo especializado, mas identifica com mais precisão os pacientes que realmente se beneficiarão da internação. A modificação do CURB-65 sem o parâmetro de ureia é denominada CRB-65 e permite avaliar a conduta sem dados laboratoriais, sendo que o limiar é reduzido em 1 ponto: 0 pontos — tratamento ambulatorial, 1 ou mais — hospitalar.
Algoritmo de tomada de decisão:
- avaliação de condições ameaçadoras à vida — choque séptico ou insuficiência respiratória aguda que exija ventilação mecânica; na presença delas, está indicada a internação imediata na unidade de terapia intensiva;
- avaliação da possibilidade de tratamento domiciliar — presença de cuidador, distúrbios cognitivos ou psiquiátricos, capacidade de engolir comprimidos;
- avaliação da saturação — valor sustentado acima de 92% permite o tratamento ambulatorial;
- aplicação do escore CURB-65 ou PSI para a decisão final.
Na internação, avaliam-se adicionalmente os critérios para encaminhamento à unidade de terapia intensiva: hipotensão, temperatura menor que 36°C, frequência respiratória maior que 30 incursões por minuto, relação PaO2/FiO2 menor que 250, ureia maior que 7, leucopenia, trombocitopenia e acometimento multilobar dos pulmões. Com três ou mais critérios, o tratamento em terapia intensiva está indicado; com dois ou menos, na enfermaria de clínica médica.
Terapia antibiótica
O tratamento ambulatorial depende da idade e da comorbidade do paciente. Para pacientes com menos de 65 anos, sem doenças pulmonares estruturais e sem comorbidades significativas, a amoxicilina com clavulanato não é necessária — prefere-se a amoxicilina em monoterapia, o que reduz a resistência antimicrobiana e o risco de diarreia associada ao clavulanato. A associação com clavulanato é indicada para pacientes com mais de 65 anos ou com comorbidades.
Na suspeita de flora atípica, emprega-se uma de duas abordagens: combinar imediatamente o antibiótico básico com um fármaco que cubra a flora atípica, ou prescrever a terapia básica e adicionar um fármaco contra patógenos atípicos em caso de ineficácia.
A monoterapia com macrolídeos (claritromicina, azitromicina) em caso de alergia a betalactâmicos só é admissível se a resistência do pneumococo aos macrolídeos for inferior a 25%; essa taxa se aproximou de 24–25%, portanto não é recomendado o uso de monoterapia com macrolídeos. Na associação de alergia a betalactâmicos e prolongamento do intervalo QT (em uso de sotalol ou amiodarona), o fármaco de escolha é a doxiciclina.
No hospital, a escolha da terapia depende da presença de fatores de risco para MRSA e *Pseudomonas aeruginosa* (colonização conhecida, infecção prévia, dados de microscopia, hospitalização com antibióticos intravenosos nos últimos três meses):
- sem fatores de risco — betalactâmico antipneumocócico com doxiciclina ou macrolídeo, ou monoterapia com fluoroquinolona respiratória;
- risco de MRSA — adiciona-se vancomicina ou linezolida;
- risco de *Pseudomonas aeruginosa* — betalactâmico antipseudomônico ou fluoroquinolona;
- em caso de alergia a betalactâmicos (exceto reações ameaçadoras à vida), utilizam-se fluoroquinolonas; sob risco de *Pseudomonas aeruginosa*, levofloxacino com aztreonam e aminoglicosídeo.
A eficácia da terapia é avaliada pela redução da febre dentro de 24 a 48 horas. A duração do curso é de pelo menos 5 dias, e na persistência dos sintomas, até 7 dias. Tosse, fadiga, alterações auscultatórias e achados radiológicos podem persistir após a cura clínica e não são critérios de eficácia do tratamento, pois as alterações radiológicas podem perdurar por até um mês.
Investigação complementar e acompanhamento
Na internação, repetem-se os exames realizados no atendimento inicial e complementam-se com hemocultura, microscopia e cultura de escarro, pesquisa de antígeno de pneumococo e legionela, e PCR de escarro da orofaringe. Hemocultura, microscopia e cultura de escarro são os exames mais recomendados.
Após a identificação do patógeno, a terapia é estreitada para fármacos de ação direcionada, e, com a resposta positiva, o paciente é transicionado da via intravenosa ou intramuscular para a via oral. A procalcitonina pode ser utilizada como marcador para decidir sobre a descontinuação da antibioticoterapia, mas não como critério para a necessidade de sua prescrição.
Na ausência de resolução da pneumonia, é necessário investigar flora resistente, considerar broncoscopia, TC, em casos selecionados toracoscopia, bem como excluir tuberculose e neoplasia pulmonar. Pacientes com fatores de risco para câncer de pulmão devem realizar radiografia de controle 4 semanas após a recuperação.
Pontos-chave
- A pneumonia é classificada anatomopatologicamente, pelo tipo de patógeno (típica/atípica) e pelo local de infecção (adquirida na comunidade/nosocomial) — este último determina a conduta do tratamento.
- Em idosos e imunocomprometidos, a sintomatologia clássica pode estar ausente, sendo o distúrbio de consciência o primeiro sinal.
- O diagnóstico inicial inclui exames de sangue e radiografia; a TC é reservada para casos inconclusivos.
- Os escores CURB-65/CRB-65 e PSI são aplicados para determinar o local do tratamento — ambulatorial ou hospitalar.
- Os critérios de internação na unidade de terapia intensiva incluem hipotensão, taquipneia grave, PaO2/FiO2 baixa, leucopenia e trombocitopenia, e acometimento multilobar.
- A amoxicilina com clavulanato não é necessária para pacientes com menos de 65 anos sem comorbidades.
- A monoterapia com macrolídeos é limitada devido ao crescimento da resistência do pneumococo.
- A redução da febre dentro de 24 a 48 horas é o principal critério de eficácia da terapia; o raio-X e a ausculta tardam em relação ao quadro clínico.