Caso clínico
Uma paciente chamada Maria, de 41 anos, biótipo astênico, procurou o médico clínico geral queixando-se de queda na capacidade de trabalho há dois meses. Um exame de hemoglobina realizado por conta própria apresentou o valor de 11,7 g/dL, o que formalmente corresponde a anemia. Queixas semelhantes estão entre as mais frequentes na atenção primária, por isso é importante dominar um algoritmo sistêmico para investigá-las.
Anamnese
Ao detalhar a queixa, é necessário avaliar a duração, as características qualitativas e quantitativas, bem como os fatores que agravam ou aliviam o sintoma (gatilhos e fatores de alívio). Por exemplo, o agravamento da dispneia ao entrar em contato com flores pode indicar asma, enquanto o agravamento da tosse na posição supina pode indicar insuficiência cardíaca.
Na paciente, os sintomas incluíam redução da capacidade de trabalho, dispneia ao subir dois lances de escada e fadiga rápida. Os sintomas surgiram após uma doença viral, não apresentavam dinâmica clara de melhora ou piora, e não havia antecedentes de doenças crônicas. Notou-se histórico familiar positivo: o pai foi diagnosticado com câncer de ceco.
Dá-se atenção especial à busca por sinais de perda sanguínea crônica não relacionada a trauma. Para isso, investiga-se:
- histórico ginecológico: presença de menstruações e sua intensidade, uma vez que a tática de investigação subsequente depende disso;
- histórico hemorrágico: presença de sangue nas fezes, na urina, hemoptise, epistaxe, sangramento gengival;
- a relação entre o início dos sintomas e uma infecção viral anterior — ela pode indicar tanto uma astenia pós-viral rara (síndrome da fadiga crônica) quanto doenças da medula óssea ou outras condições iniciadas após uma infecção viral.
Exame físico
Em caso de suspeita de anemia, além do exame padrão, é recomendável palpar o fígado e o baço para avaliar a probabilidade de um processo hemolítico. Sinais específicos de hemoglobina baixa são palidez da pele, das placas ungueais e das palmas das mãos.
Destaca-se um sinal informativo, mas raramente discutido: a palidez da conjuntiva da pálpebra inferior. Avaliam-se as margens superior e inferior da conjuntiva da pálpebra inferior: normalmente, a margem superior é visivelmente mais brilhante e vermelha do que a inferior devido à rica rede capilar. Na anemia, a margem superior torna-se indistinguível da inferior. O sinal possui alta sensibilidade e especificidade.
Diagnóstico laboratorial da anemia
Para um diagnóstico mais aprofundado, além da hemoglobina, é necessário um hemograma completo com índices eritrocitários. A ferritina não é informativa na etapa inicial, pois é uma proteína de fase aguda e se eleva na vigência de inflamação.
No hemograma clínico da paciente, chamavam a atenção as plaquetas aumentadas (também um marcador de inflamação) e sinais de processo inflamatório. A hemoglobina e o hematócrito refletem a gravidade da anemia — neste caso, de grau leve, que não requer medidas de urgência (transfusão de sangue).
O parâmetro-chave para a conduta subsequente é o volume corpuscular médio (VCM), com base no qual as anemias são divididas em:
- normocíticas — VCM de 80–100 fL;
- microcíticas — VCM abaixo de 80 fL;
- macrocíticas — VCM acima de 100 fL.
Essa divisão simplifica a investigação diagnóstica, dividindo o algoritmo geral em três direções mais restritas.
Algoritmo de diagnóstico da anemia normocítica
Na anemia normocítica, primeiramente exclui-se a hemólise por meio da contagem de reticulócitos: a contagem aumentada indica atividade da medula óssea e reposição compensatória de eritrócitos; a contagem reduzida indica produção insuficiente.
O passo seguinte é a avaliação da proteína C-reativa e da velocidade de hemossedimentação, que apontam para a anemia de doença crônica. Em seguida, investigam-se os níveis de ferro, vitamina B12 e ácido fólico para excluir anemias carenciais. Ao excluir todas as causas listadas, consideram-se opções mais raras — redução da produção de eritrócitos associada a patologias hepáticas, tireoidianas ou renais e, caso esses dados não sejam informativos, indica-se a microscopia de medula óssea e, se necessário, a biópsia de medula óssea.
Na paciente, os reticulócitos foram de 1%, a ferritina de 237 ng/mL (normal até 30), e a vitamina B12 e o ácido fólico estavam dentro dos limites de referência. Dessa forma, identificou-se anemia normocítica de doença crônica associada a um processo inflamatório.
Patogenese da anemia de doença crônica e diagnóstico final
A anemia de doença crônica desenvolve-se no contexto de inflamação sistêmica: o organismo interpreta a situação como uma infecção bacteriana e restringe a disponibilidade de ferro para os patógenos. Sob a ação de citocinas, o fígado produz a proteína hepcidina, que reduz a absorção intestinal de ferro e bloqueia sua liberação pelos macrófagos. Como resultado, o nível de ferro disponível cai e a produção de eritrócitos diminui, apesar dos estoques normais de ferro no organismo.
O tratamento visa eliminar a doença de base; os suplementos de ferro são contraindicados na inflamação bacteriana, pois podem intensificar o processo infeccioso. A transfusão de sangue é indicada apenas em casos de anemia grave, o que é raro.
Uma investigação complementar revelou que a paciente apresentava um TSH extremamente baixo com T4 e T3 significativamente elevados, o que é característico de tireotoxicose. Como o TSH possui uma relação inversamente proporcional ao nível de tiroxina, sua redução com T4/T3 altos indica hiperfunção tireoidiana, e não hipotireoidismo. No final, foi diagnosticada tireoidite subaguda, que frequentemente se desenvolve após uma infecção viral anterior. Após o tratamento realizado, os exames de sangue da paciente normalizaram-se no espaço de um mês.
Pontos-chave
- Ao relatar queixa de astenia, é necessário detalhar a duração, a dinâmica, os gatilhos e os fatores de alívio do sintoma.
- Em mulheres menstruadas com anemia, é obrigatória a avaliação do histórico ginecológico e hemorrágico para excluir perda sanguínea crônica.
- A palidez da margem superior da conjuntiva da pálpebra inferior é um sinal altamente sensível e específico de anemia.
- O volume corpuscular médio (VCM) determina a direção da investigação diagnóstica: anemia normocítica, microcítica ou macrocítica.
- Na anemia normocítica, o diagnóstico começa com os reticulócitos para excluir hemólise, sendo avaliados em seguida a PCR e o VHS.
- A anemia de doença crônica está associada ao aumento da hepcidina, que bloqueia a absorção e a liberação de ferro na vigência de inflamação.
- TSH baixo com T4 e T3 altos indica tireotoxicose, e não hipotireoidismo.
- A tireoidite subaguda desenvolve-se frequentemente após uma infecção viral e pode mimetizar o quadro clínico da anemia de doença crônica.