Doença de Parkinson: quadro clínico, critérios do MDS e tratamento (levodopa, agonistas, DBS)

1. Epidemiologia e patogênese

• Prevalência de 0,3% na população geral, ~1% em indivíduos com mais de 60 anos.
• Idade média de início: 60 anos; formas juvenil e precoce — abaixo de 40 anos.
• Etiologia: genética (LRRK2, GBA, SNCA, PARK2/PINK1/DJ-1), ambiental (pesticidas, metais pesados), idiopática.
• Patomorfologia: despigmentação da substância negra, corpúsculos de Lewy ($\alpha$-sinucleína), estagiação de Braak (do bulbo raquidiano ao córtex).
• No momento do aparecimento dos sintomas motores, cerca de ~60% dos neurônios dopaminérgicos já morreram.

2. Quadro clínico

Sintomas motores

• Bradicinesia — lentidão e pobreza de movimentos, micrografia, hipomimia, aquirocinesia.
• Rigidez em «roda denteada» (presença de tremor) ou em «tubo de chumbo».
• Tremor de repouso de 4–6 Hz — «conta de moedas»; desaparece com o movimento e durante o sono; assimétrico.
• Instabilidade postural — em estágios tardios (teste do puxão ou pull-test).
• Postura de «mendigo», marcha arrastada, fenômeno de congelamento (freezing), propulsão.

Sintomas não motores

• Hiposmia (90 %) — precede os sintomas motores em anos.
• Distúrbio comportamental do sono REM — «atua papéis» durante o sono, prediz sinucleinopatia.
• Constipação, hipotensão ortostática, hiperidrose, disfunção sexual.
• Depressão, ansiedade, apatia, anedonia.
• Comprometimento cognitivo, demência (em estágios tardios).
• Alucinações visuais (frequentemente decorrentes da terapia).

3. Critérios diagnósticos MDS-2015

• A base é o parkinsonismo: bradicinésia + (rigidez e/ou tremor de repouso de 4–6 Hz).
• Critérios de DP clinicamente estabelecida: parkinsonismo + ausência de «bandeiras vermelhas» (ver abaixo) + ≥ 2 critérios de suporte + ausência de exclusões absolutas.
• Critérios de suporte: resposta à levodopa, discinesias induzidas por levodopa, tremor de repouso, hiposmia ou denervação cardíaca (MIBG).
• Exclusões absolutas: sintomas cerebelares, paralisia supranuclear do olhar vertical, demência frontotemporal provável/afasia progressiva primária nos primeiros 5 anos, parkinsonism apenas de membros inferiores > 3 anos, terapia com antagonistas de D2, ausência de resposta a altas doses de levodopa, distúrbios sensitivos corticais, DAT-SPECT normal, diagnóstico alternativo.

«Sinais de alerta»

• Progressão rápida (< 5 anos até a cadeira de rodas).
• Ausência de progressão > 5 anos.
• Sintomatologia bulbar/pseudobulbar acentuada precoce.
• Estridor inspiratório.
• Disfunção autonômica grave nos primeiros 5 anos (síncope, incontinência).
• Quedas no primeiro ano.
• Anterocolo, contraturas de membros superiores/inferiores nos primeiros 10 anos.
• Ausência de sintomas não motores ≥ 5 anos.

4. Diagnóstico diferencial

5. Exames complementares

• Exame clínico segundo a MDS-UPDRS, escala de Hoehn e Yahr.
• Ressonância magnética cerebral — exclusão de parkinsonismo vascular e atípico (sinais de «hot-cross bun» na MSA, «colibri» na PSP).
• DAT-SPECT (FP-CIT) — diagnóstico diferencial com tremor essencial, parkinsonismo vascular e induzido por medicamentos.
• Cintilografia cardíaca com MIBG — a denervação cardíaca é patognomônica para a DP.
• Em pacientes jovens (< 40 anos): ceruloplasmina, cobre urinário, teste genético.

6. Farmacoterapia

Levodopa

• O medicamento mais eficaz; combinação com inibidor da DDC (carbidopa/benserazida).
• Início com 100–150 mg/dia em 3 tomadas, com titulação.
• Indicações: limitação funcional significativa, especialmente em idosos.
• Efeitos colaterais a longo prazo: flutuações motoras (wearing-off, on-off), discinesias (2/3 dos pacientes após 5–10 anos).
• A levodopa não deve ser adiada por medo de discinesias — a qualidade de vida é mais importante.

Agonistas dopaminérgicos

• Pramipexol, ropinirol, rotigotina (transdérmica), apomorfina (subcutânea).
• Indicados para jovens como início de tratamento (adiamento da levodopa), em combinação com levodopa em estágios avançados.
• Efeitos colaterais: náusea, hipotensão ortostática, sonolência, edemas periféricos, transtornos do controle dos impulsos (jogo patológico, hipersexualidade, compras compulsivas).

Inibidores da MAO-B

• Selegilina, rasagilina, safinamida.
• Efeito sintomático leve em monoterapia nos estágios iniciais e como adjuvante no wearing-off.

Inibidores da COMT

• Entacapona, opicapona, tolcapona.
• Prescritos com levodopa para aumentar sua duração de ação no wearing-off.

Amantadina

• Antagonista NMDA + efeito dopaminérgico indireto.
• Reduz as discinesias; efeito motor moderado.

Anticolinérgicos

• Triexifenidil, biperideno — apenas para tremor em jovens sem comprometimento cognitivo.

7. Estágios avançados e complicações da terapia

• Wearing-off — enfraquecimento do efeito da levodopa antes da próxima dose.
• On-off — flutuações imprevisíveis sem relação com a tomada da medicação.
• Freezing — «congelamento» súbito ao iniciar a marcha ou ao passar por portas.
• Discinesias — peak-dose, difásicas, distonia no período off.
• Terapia: fracionamento da dose de levodopa, adição de inibidores da COMT/MAO-B, amantadina, apomorfina s.c., gel intestinal de levodopa, DBS.

8. Tratamento cirúrgico

• Estimulação cerebral profunda (DBS) — núcleo subtalâmico (STN) ou segmento interno do globo pálido (GPi).
• Indicações: flutuações motoras e discinesias apesar da otimização farmacoterápica; resposta à levodopa preservada; ausência de demência; idade inferior a 70 anos.
• Efeito: redução do tempo off, das discinesias e diminuição da dose de levodopa em 30–50 %.
• Não afeta os sintomas não motores nem a velocidade de progressão.
• Alternativas: palidotomia ou talamotomia guiadas por ultrassom focado em RM (MRI-guided focused ultrasound).

9. Sintomas não motores — tratamento

• Depressão: ISRS/IRSN, pramipexol.
• Psicose (alucinações): reduzir doses dopaminérgicas, quetiapina, clozapina, pimavanserina (não disponível na Rússia).
• Demência: rivastigmina, donepezila.
• Distúrbio comportamental do sono REM: clonazepam, melatonina.
• Hipotensão ortostática: carga hidroeletrolítica, meias de compressão, midodrina, fludrocortisona.
• Constipação: laxantes, macrogol.
• Sialorreia: toxina botulínica nas glândulas salivares.

10. Métodos não farmacológicos

• Fisioterapia, tai chi — redução de quedas.
• Fonoaudiologia (LSVT LOUD) para hipofonia.
• Terapia ocupacional, adaptação segura do domicílio.
• Apoio psicológico, grupos de pacientes.

11. Prognóstico

• A doença é progressiva; a expectativa de vida média é próxima à da população geral com tratamento adequado.
• Principais causas de incapacidade — quedas, demência, instabilidade postural.
• Preditores de progressão rápida: idade avançada de início, predomínio de instabilidade postural, comprometimento cognitivo precoce.

12. FAQ

Quando iniciar a terapia?
Quando surgirem limitações funcionais. O «adiamento» não se justifica — o início precoce melhora a qualidade de vida; estudos demonstraram a segurança do início precoce da levodopa.

Por que a levodopa perde o efeito?
Perda progressiva de neurônios → redução do estoque de dopamina → o efeito torna-se mais curto e menos previsível. Aumento da frequência das tomadas, adição de inibidores da COMT/MAO-B, DBS.

A doença de Parkinson tem cura?
Não. A terapia neuroprotetora (incluindo a rasagilina) não demonstrou impacto na progressão. Anticorpos anti-alfa-sinucleína e terapia celular estão em fase de investigação.

O que são transtornos do controle dos impulsos?
Jogo patológico, hipersexualidade, compras compulsivas, compulsão alimentar (binge eating) — até 15 % dos pacientes em uso de agonistas dopaminérgicos. Reduzir/suspender o agonista, terapia comportamental.

O que o DAT-SPECT mostra na DP?
Redução da captação pré-sináptica de FP-CIT no estriado, de forma assimétrica, começando pelo putâmen posterior. Um DAT-SPECT normal exclui parkinsonismo neurodegenerativo.

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