Peritonitis: klasifikasi, manifestasi klinis, indeks Mannheim, dan prinsip pengobatan.

1. Definisi dan klasifikasi

Peritonitis adalah inflamasi pada peritoneum viseral dan parietal dengan perkembangan intoksikasi endogen dan kegagalan multi-organ. Peritoneum memiliki luas permukaan 1,7–2 m² dan kapasitas penyerapan yang sangat besar, menjadikan peritonitis sebagai "kebakaran besar" di dalam tubuh.

Berdasarkan etiologi

• Primer (spontan) — infeksi melalui jalur hematogen atau limfatik tanpa perforasi; pada pasien dengan sirosis hati (SBP, 10–30%), sindrom nefrotik, dan pada anak-anak.
• Sekunder — 90% kasus; akibat perforasi organ berongga, destruksi (apendisitis, kolesistitis, divertikulitis, pankreatitis), trauma, atau kebocoran anastomosis.
• Tersier — persisten atau berulang setelah penatalaksanaan peritonitis sekunder yang adekuat; sering kali dengan flora resisten dan jamur, pada pasien immunocompromised atau melemah.

Berdasarkan penyebaran

• Lokal terbatas (abses) atau tidak terbatas (1 area anatomis).
• Luas: difus (2–5 area), generalisata (> 5).

Berdasarkan jenis eksudat

• Serosa, fibrinosa, purulen, hemoragik, bilier, fekal, urinarius, kimiawi (pada pankreatitis).

2. Fase peritonitis menurut K. S. Simonyan

3. Patogenesis

Iritasi mikrobial atau kimiawi → eksudasi dan paresis pembuluh darah peritoneum → hipovolemia, hipoalbuminemia → penyerapan endotoksin dan sitokin → SIRS → sepsis → gangguan mikrosirkulasi, DIC, gagal organ multipel. Paresis usus memicu translokasi bakteri dan penambahan pasokan endotoksin.

4. Gambaran Klinis

• Nyeri perut persisten, memburuk saat bergerak atau batuk.
• Mual, muntah, mulut kering.
• Konstipasi dan retensi gas (ileus paralitik).
• Takikardia, takipnea, hipotensi.
• Rigiditas dinding perut anterior («perut seperti papan»).
• Tanda peritoneal positif: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky («tanda baju»), Kulenkampff.
• Melemah/hilangnya bising usus saat auskultasi.

5. Diagnosis

• Darah lengkap — leukositosis neutrofilik, pergeseran ke kiri, ↑ CRP, ↑ prokalsitonin.
• Kimia darah — elektrolit, kreatinin, laktat (> 2 mmol/L — indikator hipoperfusi).
• Foto Rontgen polos — udara bebas di bawah diafragma (perforasi).
• USG — cairan bebas, abses.
• CT scan dengan kontras — standar emas: sumber perforasi, abses, pneumoperitoneum.
• Laparoskopi diagnostik — untuk gambaran yang tidak jelas.
• Parentesis dengan analisis cairan asites — jika dicurigai SBP (neutrofil > 250/µL).

6. Mannheim Peritonitis Index (MPI)

Skala prognostik, menjumlahkan 8 faktor. Penting untuk pengambilan keputusan tentang «open abdomen» dan lavage bertahap.

• Usia > 50 tahun — 5.
• Jenis kelamin perempuan — 5.
• Gagal organ — 7.
• Tumor ganas — 4.
• Durasi > 24 jam — 4.
• Sumber kolon — 4.
• Peritonitis difus — 6.
• Eksudat: seropurulen — 0; keruh-putrid — 6; fekal — 12.

Total skor: < 21 poin — mortalitas 0–10%; 21–29 — 20–50%; > 29 — > 50%.

7. Diagnosis banding

• Obstruksi usus akut.
• Infark miokard dengan iradiasi (bentuk abdominal).
• Ketoasidosis diabetikum, insufisiensi adrenal akut.
• Pneumonia basal (tanda-tanda pleura).
• Kolik renal, kehamilan ektopik, apopleksi ovarium.

8. Penatalaksanaan

Persiapan preoperatif (2–4 jam)

• Infusi kristaloid 20–30 ml/kg, jika syok — vasopresor (norepinefrin).
• Terapi antibiotik empiris awal dalam 1 jam sejak diagnosis (kampanye sepsis).
• Koreksi elektrolit, analisis gas darah (AGD), hipoproteinemia.
• Pemasangan NGT (selang nasogastrik), kateterisasi urin untuk pemantauan diuresis.

Operasi

1. Laparotomi (atau laparoskopi jika sumbernya sesuai).
2. Eliminasi sumber: apendektomi, penjahitan perforasi, reseksi dengan anastomosis atau stoma.
3. Lavase — irigasi rongga peritoneum dengan 6–10 L NaCl hangat, mengangkat fibrin.
4. Drainase semua kompartemen (subhepatik, pelvis, subdiafragma).
5. Jika MPI > 26, peritonitis fekal, instabilitas — "open abdomen", lavase bertahap (programmed lavage).

Terapi antibiotik

• Komunitas tanpa komplikasi: seftriakson + metronidazol; ertapenem.
• Berat/nosokomial: piperasilin/tazobaktam atau karbapenem + vankomisin jika dicurigai MRSA.
• Durasi — 4–7 hari dari eliminasi sumber, berdasarkan klinis/CRP/PCT.
• Terapi antijamur — pada peritonitis tersier, terapi antibiotik jangka panjang.

9. Terapi intensif sepsis

• Protokol «Surviving Sepsis»: jam ke-1 — laktat, kultur, antibiotik, infusi; jam ke-3 — laktat ulang.
• Target MAP ≥ 65 mmHg, diuresis > 0,5 ml/kg/jam, laktat menurun.
• Vasopresor — norepinefrin (lini pertama), penambahan vasopresin 0,03 IU/menit.
• Hidrokortison 200 mg/hari pada syok yang refrakter terhadap vasopresor.
• Kontrol glukosa 7,8–10 mmol/L, profilaksis ulkus stres, LMWH untuk profilaksis VTE.

10. Komplikasi

• Sepsis, syok septik, GGA (AKI), ARDS.
• Abses intraabdomen (subdiafragma, antar-loop usus, pelvik).
• Fistula intestinal, eviserasi.
• DVT/PE.
• Penyakit perlekatan (adhesi) jangka panjang.

11. FAQ

Kapan peritonitis diobati tanpa pembedahan?
Hanya peritonitis bakterial spontan (PBS/SBP): seftriakson + albumin. Dalam kasus lain — pembedahan wajib dilakukan, antibiotik saja tidak efektif.

Apa yang dimaksud dengan «programmed relaparotomy»?
Lavase ulangan terencana setelah 24–48 jam pada peritonitis berat (MPI > 26, sumber fekal, hemodinamik tidak stabil). Alternatifnya adalah relaparotomi atas indikasi (on demand).

Seberapa cepat antibiotik harus dimulai?
Dalam jam pertama sejak diagnosis sepsis/syok septik — setiap jam keterlambatan meningkatkan kematian sebesar 7,6%.

Mengapa paresis postoperatif terjadi?
Inflamasi peritoneum, aktivasi simpatis, gangguan elektrolit. Pencegahan: enteral feeding dini, prokinetik, anestesi epidural.

Apa kriteria untuk pelepasan drain?
Cairan serosa < 50 ml/hari, tidak ada nanah, normalisasi suhu dan leukosit — biasanya hari ke-5–7.

Lihat juga: Akut abdomen · Apendisitis · Batu empedu dan kolesistitis · Antibiotik · Katalog bedah · Skor klinis