Daftar isi · 11 bagian
Singkatnya. Analgesik dibagi menjadi non-opioid (NSAID, parasetamol, metamizol) dan opioid (lemah: tramadol, kodein; kuat: morfin, fentanil, oksikodon). Dasar penanganan nyeri kanker adalah tangga 3 langkah WHO. Untuk nyeri neuropatik, lini pertama adalah gabapentin, pregabalin, duloksetin, amitriptilin. Anestesia multimodal mengurangi dosis opioid dan efek samping.
1. Klasifikasi
| Kelompok | Contoh | Mekanisme |
|---|---|---|
| Non-narkotika sederhana | Parasetamol, metamizol | Kerja sentral, penghambatan COX-3 (sebagian), pengaruh pada jalur serotoninergik |
| NSAID | Ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, naproksen, ketorolak | Penghambatan COX-1/COX-2 → ↓ prostaglandin |
| COX-2 selektif | Celecoxib, etoricoxib | Utamanya COX-2 → efek samping saluran cerna lebih sedikit |
| Opioid lemah | Tramadol, kodein | Parsial μ-agonis + serotonin/norepinefrin |
| Opioid kuat | Morfin, fentanil, oksikodon, hidromorfon, buprenorfin | Penuh μ-agonis |
| Ajuvan | Gabapentin, pregabalin, TCA, SNRI, anestetik lokal, GKS | Efek pada nyeri neuropatik dan inflamasi |
2. Tangga Analgesik WHO (1986, diperbarui 2020)
- Langkah 1 (nyeri ringan): parasetamol ± NSAID ± ajuvan.
- Langkah 2 (sedang): opioid lemah (tramadol, kodein) + Langkah 1.
- Langkah 3 (berat): opioid kuat (morfin, fentanil, oksikodon) + Langkah 1 dan ajuvan.
Pembaruan 2020: untuk nyeri berat, pasien dapat langsung ke langkah 3, dan untuk nyeri pascaoperasi yang terkontrol, de-eskalasi dimungkinkan. Langkah 4 (metode invasif: neuroablasi, infus) tidak termasuk dalam tangga klasik.
3. Parasetamol
- Analgesik dan antipiretik; efek antiinflamasi lemah.
- Dosis: 0,5–1 g tiap 4–6 jam (maksimum 4 g/hari, pada pasien dengan CKD/hepatopati — 2 g/hari).
- Efek samping: hepatotoksisitas (antidot — N-asetilsistein pada overdosis).
- Aman untuk saluran cerna dan jantung — pilihan utama untuk lansia dan ibu hamil.
4. NSAID
Mekanisme
Blok COX → ↓ prostaglandin → analgesik, antiinflamasi, antipiretik.
Efek samping
- Saluran cerna: erosi, tukak, perforasi, perdarahan (risiko ↑ pada lansia, dengan H. pylori, antikoagulan).
- Ginjal: nefropati NSAID, AKI.
- Kardiovaskular: ↑ risiko infark miokard/stroke (terutama diklofenak dan koksib selain selekoksib).
- "Aspirin asthma": triad Samter (asma + polip hidung + intoleransi NSAID).
Taktik
- Dosis efektif minimal, durasi singkat.
- Gastroproteksi PPI jika terdapat faktor risiko saluran cerna.
- Hindari pada gagal jantung kronis, CKD (eGFR < 30), hiperkalemia.
5. Opioid
Lemah
- Tramadol — μ-agonis + inhibitor reuptake serotonin/norepinefrin. Risiko sindrom serotonin jika dikombinasikan dengan SNRI/SSRI.
- Kodein — prodrug, dimetabolisme oleh CYP2D6 menjadi morfin. 10% orang Eropa adalah "metabolizer lambat" (tidak ada efek), beberapa "metabolizer ultra-cepat" — risiko toksisitas. Pada anak < 12 tahun dan setelah tonsilektomi — dikontraindikasikan.
Berat
- Morfin — standar emas μ-agonis penuh. Bioavailabilitas per oral 30%. Dosis: 5–10 mg IV, 10–30 mg per oral. Tablet lepas lambat (MST-kontin
- Fentanil — 100 kali lebih kuat daripada morfin. Patch TTS, sediaan transmukosa, IV selama ventilasi mekanik.
- Oksikodon — per oral, kerja panjang, bioavailabilitas baik.
- Hidromorfon, metadon, tapentadol — pilihan untuk rotasi.
- Buprenorfin — agonis parsial, efek "plafon"; patch TTS praktis untuk lansia.
Efek samping opioid
- Sedasi, mual, muntah.
- Konstipasi (toleransi tidak berkembang — berikan laksatif terjadwal).
- Depresi pernapasan — diatasi dengan nalokson.
- Gatal, retensi urin.
- Hiperalgesia (peningkatan nyeri paradoksial pada dosis tinggi).
- Toleransi dan ketergantungan fisik; risiko penyalahgunaan pada peresepan yang tidak terkontrol.
Dosis ekvianalgesik (konversi ke morfin per oral)
| Obat | Koefisien |
|---|---|
| Morfin per oral | 1 |
| Morfin IV/IM/SC | ×3 (yaitu 10 mg IV = 30 mg per oral) |
| Oksikodon per oral | ×1,5 |
| Tramadol per oral | ÷5 |
| Fentanil TTS 25 mcg/jam | = 60 mg morfin per oral/hari |
| Buprenorfin TTS 35 mcg/jam | = 60–80 mg morfin per oral/hari |
6. Ajuvan untuk nyeri neuropatik
- Gabapentin 900–3600 mg/hari, pregabalin 150–600 mg/hari — lini pertama.
- Amitriptilin 25–75 mg — TCA, efektif untuk neuralgia pascaherpes, neuropati diabetik.
- Duloksetin 60–120 mg — SNRI, lini pertama untuk neuropati diabetik.
- Plaster lidokain 5% — neuropati lokal.
- Plaster kapsaisin 8% — neuralgia pascaherpes.
7. Prinsip terapi nyeri kronis
- Secara teratur berdasarkan waktu, bukan "jika perlu".
- Multimodal — kombinasi obat dari berbagai golongan menurunkan dosis.
- Penilaian nyeri menggunakan skala NRS (0–10), Wong-Baker pada anak.
- Nyeri terobosan (breakthrough pain) — 10–20% dosis opioid harian dalam bentuk kerja cepat.
- Pencegahan konstipasi dan mual.
- Rotasi opioid — jika terjadi toleransi atau efek samping.
8. Skenario klinis khusus
- Nyeri pascaoperasi — multimodal (parasetamol + NSAID + anestesi regional + opioid jika perlu); PCA (patient-controlled analgesia).
- Nyeri kanker — tangga analgetik WHO, opioid kuat tanpa batasan dosis, rotasi, ajuvan, sedasi paliatif.
- Lansia — "start low, go slow"; lebih diutamakan parasetamol, buprenorfin TTS.
- Kehamilan — parasetamol aman; NSAID — hanya pada trimester 1–2 hingga minggu ke-32; opioid — atas indikasi ketat.
- Gagal ginjal — hindari morfin (akumulasi M6G), lebih utamakan fentanil, metadon.
9. Obat "baru" non-opioid
- Metamizole — tersedia di Rusia; risiko agranulositosis membatasi penggunaannya.
- Nefopam — analgesik sentral non-opioid.
- Kanabinoid (nabiximols) — untuk mual akibat kemoterapi dan neuropati.
10. Overdosis opioid akut
- Triad: miosis + depresi pernapasan + penurunan kesadaran.
- Nalokson 0,04–0,4 mg IV setiap 2–3 menit hingga pernapasan pulih.
- Nalokson intranasal (Narcan) — untuk pertolongan pertama pra-rumah sakit.
- Hati-hati pada pasien ketergantungan opioid: risiko sindrom putus obat akut.
11. FAQ
Mengapa morfin tablet dibatasi di Rusia?
Pengendalian ketat terhadap analgetik narkotika; sejak 2015 prosedur peresepan untuk pasien kanker telah disederhanakan (resep 5 tahun, dokter wilayah dapat meresepkan).
NSAID — parenteral atau tablet?
Pemberian intramuskular tidak memberikan keunggulan dalam kecepatan onset analgesia, tetapi meningkatkan risiko komplikasi. Lebih diutamakan tablet/rektal.
Bagaimana memilih lini pertama untuk neuropati?
Diabetik — duloksetin/pregabalin; pascaherpes — gabapentin/TCA; trigeminal — karbamazepin; neuropati SSP — pregabalin.
Apa itu analgesia multimodal?
Kombinasi obat dari berbagai golongan (parasetamol + NSAID + opioid + blokade regional) — pendekatan "opioid-sparing", direkomendasikan oleh protokol ERAS.
Kapan menggunakan plaster fentanil?
Nyeri kronis stabil yang memerlukan opioid tangga ke-3, dengan kebutuhan morfin terdokumentasi > 60 mg/hari. Bukan untuk nyeri akut!
Lihat juga: Anestesi lokal · Glukokortikoid · Antidepresan · Epilepsi · Katalog farmakologi