Obat antihipertensi: klasifikasi dan kombinasi.

1. Tujuan terapi

• SBP < 140 mm Hg (dalam kebanyakan kasus 120–130 mm Hg).
• DBP < 90 mm Hg (70–80 mm Hg).
• Pada pasien lanjut usia > 65 tahun — SBP 130–139 mm Hg.
• Penurunan 20/10 mm Hg mengurangi risiko stroke sebesar 40%, infark miokard sebesar 25%.

2. Penghambat ACE (ACEi)

• Blokade angiotensin-converting enzyme → ↓ AII → vasodilatasi; ↑ bradikinin.
• Obat: enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril, fosinopril.
• Indikasi: hipertensi, Gagal Jantung Kronis [CHF], pasca infark miokard, nefropati diabetik dan nondiabetik dengan albuminuria.
• Efek samping: batuk kering (5–20%, bradikinin), angioedema (0,1–0,5%, lebih sering pada orang Afrika-Amerika), hiperkalemia, peningkatan akut kreatinin (dapat ditoleransi hingga 30%), teratogenisitas.
• Kontraindikasi: kehamilan, stenosis arteri renalis bilateral, hiperkalemia, riwayat angioedema.

3. Penghambat Reseptor Angiotensin II (ARB, sartan)

• Blokade reseptor AT1 secara langsung.
• Obat: losartan, valsartan, irbesartan, telmisartan, candesartan, olmesartan, azilsartan.
• Indikasi sama dengan ACEi.
• Keunggulan: tidak ada batuk; angioedema sangat jarang.
• Kontraindikasi: kehamilan, stenosis arteri renalis bilateral, hiperkalemia.
• Kombinasi ACEi + ARB — tidak direkomendasikan (ONTARGET: ↑ hiperkalemia, gagal ginjal akut, tanpa keunggulan).

4. Penghambat Saluran Kalsium (CCB)

Dihidropiridin

• Amlodipin, felodipin, nifedipin (retard), lerkanidipin.
• Kerja terutama pada arteriol → vasodilatasi.
• Efek samping: edema pergelangan kaki (bergantung dosis), flushing, takikardia, hiperplasia gingiva.
• Penggunaan: hipertensi, angina pektoris.
• Nifedipin kerja pendek — dikontraindikasikan (↑ mortalitas).

Non-dihidropiridin

• Verapamil, diltiazem.
• Efek inotropik dan kronotropik negatif.
• Penggunaan: hipertensi, angina pektoris, aritmia supraventrikular.
• Kontraindikasi: Gagal Jantung Kronis [CHF] dengan LVEF ↓, blok AV derajat II–III, bradikardia sinus.
• Tidak boleh dikombinasikan dengan penghambat beta IV (asistol).

5. Diuretik Tiazid dan Mirip-Tiazid

• Hidroklorotiazid, indapamid, klortalidon.
• Blokade kotransporter Na-Cl di tubulus distal.
• Indikasi: hipertensi (terutama pada pasien lanjut usia dan berkulit hitam), hipertensi sistolik terisolasi.
• Efek samping: hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia, gangguan lipid dan glukosa, hiperkalsemia.
• Klortalidon dan indapamid — keunggulan dibandingkan HCT dalam mengurangi kejadian kardiovaskular.
• Tidak efektif pada eGFR < 30 (kecuali indapamid dan klortalidon).

6. Penghambat beta (Beta-blocker)

• Nebivolol, bisoprolol, metoprolol suksinat, carvedilol, atenolol (mulai ditinggalkan).
• Indikasi sebagai lini pertama untuk hipertensi: PJK (angina, pasca infark miokard), Gagal Jantung Kronis [CHF] dengan ↓EF, denyut jantung > 80, kehamilan (labetalol, metoprolol), glaukoma.
• Efek samping: bradikardia, bronkospasme, ekstremitas dingin, hipoglikemia (menyamarkan), kelelahan, gangguan tidur, disfungsi ereksi, berat badan.
• Kontraindikasi: asma (relatif untuk kardioselektif), blok AV derajat II–III, dekompensasi gagal jantung kronis (CHF), kehamilan (atenolol).

7. Antagonis Mineralokortikoid (MRA)

• Spironolakton, eplerenon, finerenon.
• Indikasi: hipertensi resisten (obat ke-4), hiperaldosteronisme primer, gagal jantung kronis.
• Efek samping: hiperkalemia, ginekomastia (spironolakton).
• Finerenon — selektif, untuk DM tipe 2 + CKD (FIDELIO-DKD).

8. Kelas lainnya

Penghambat alfa-1 (\u03b11-blocker)

• Doksazosin, prazosin.
• Penggunaan: hipertensi + BPH.
• Efek samping: ortostasis, fenomena "dosis pertama".

Simpatolitik sentral

• Metildopa (ibu hamil — obat pilihan), klonidin, moksonidin.
• Efek samping: sedasi, mulut kering, depresi, hipertensi rebound saat penghentian klonidin.

Vasodilator langsung

• Hidralazin, minoksidil.
• Penggunaan: hipertensi resisten, kehamilan (hidralazin IV untuk preeklampsia berat).
• Efek samping: takikardia refleks, edema; pada minoksidil — hipertrikosis, efusi perikardial.

Antihipertensi lainnya

• SGLT-2 (empagliflozin, dapagliflozin) — untuk hipertensi + DM tipe 2, gagal jantung kronis, CKD.
• Inhibitor renin langsung (aliskiren) — penggunaan terbatas.
• Sakubitril/valsartan (ARNI) — untuk gagal jantung kronis dengan LVEF rendah; memengaruhi tekanan darah.
• Antagonis endotelin (bosentan) — hipertensi pulmonal.

9. Kombinasi rasional (ESC 2018/2023)

10. Pemilihan berdasarkan indikasi

• Hipertensi + CAD: penghambat beta + ACEI/ARB ± CCB.
• Hipertensi + gagal jantung kronis dengan ↓LVEF: ARNI (atau ACEI/ARB) + penghambat beta + MRA + SGLT-2.
• Hipertensi + DM + CKD: ACEI/ARB + SGLT-2; finerenon untuk albuminuria.
• Hipertensi + AF: penghambat beta, verapamil/diltiazem.
• Hipertensi + BPH: penghambat alfa-1.
• Hipertensi + kehamilan: metildopa, labetalol, nifedipin SR.
• Hipertensi pada orang kulit hitam: CCB dan tiazid lebih efektif; ACEI kurang efektif, risiko angioedema lebih tinggi.

11. Krisis hipertensi

• Urgensi (tanpa TOD — tidak ada kerusakan organ target akut): penurunan tekanan darah dalam hitungan jam; per os — kaptopril, klonidin, moksonidin.
• Darurat (dengan TOD — diseksi aorta, ACS, edema paru, stroke, eklampsia): IV — esmolol, nitrogliserin, nitroprusid, labetalol, urapidil.
• Target: ↓ tekanan darah sebesar 20–25% pada jam pertama, kemudian secara bertahap.
• Pada diseksi aorta — ↓ SBP < 120 mm Hg + penghambat beta sebagai prioritas utama.

12. Hipertensi resisten

• Tekanan darah tidak < 140/90 dengan latar belakang 3 obat (termasuk tiazid) pada dosis maksimal.
• Singkirkan: pseudoresistensi (ketidakpatuhan, "efek jas putih"), hipertensi sekunder.
• Tambahkan spironolakton 25–50 mg (PATHWAY-2).
• Pertimbangkan denervasi arteri renal (RDN) — disetujui ESC 2023 sebagai lini ke-4.

13. FAQ

Mengapa ACEI menyebabkan batuk?
Akumulasi bradikinin di bronkus. Frekuensi 5–20%, lebih sering pada wanita dan orang Asia. Solusinya — beralih ke ARB.

Kapan meresepkan tiazid dan kapan diuretik kuat (loop diuretic)?
Tiazid — lini pertama untuk hipertensi dengan fungsi ginjal normal. Loop diuretic — ketika eGFR < 30, gagal jantung kronis dengan edema.

Apa itu "efek jas putih"?
Tekanan darah lebih tinggi di ruang periksa dokter daripada di rumah atau dengan ABPM. Konfirmasi — pengukuran di rumah atau pemantauan 24 jam. Sering kali tidak memerlukan koreksi obat, tetapi ↑ risiko CVD.

Kapan minum obat antihipertensi — pagi atau malam?
Uji klinis TIME 2022 menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hasil kardiovaskular. Pilih waktu yang nyaman; untuk hipertensi nokturnal — malam hari (kronoterapi).

Apa yang harus dilakukan pada hipertensi resisten?
Konfirmasi kepatuhan (DOTS, farmakokinetik), singkirkan bentuk sekunder (hiperaldosteronisme, stenosis arteri renalis, feokromositoma, sindrom Cushing, apnea tidur), tambahkan spironolakton. Jika tidak efektif — pertimbangkan denervasi renal.

Lihat juga: Hipertensi · Gagal jantung kronis · Diuretik · Penghambat beta · Katalog Farmakologi