Antikoagulan dan antiplatelet: mekanisme, obat, dan pemantauan terapi.

1. Hemostasis: Dasar Pemahaman

Sistem hemostasis dibagi menjadi primer (vaskular-trombosit) dan sekunder (plasma, koagulasi). Primer: pembentukansumbat trombosit; sekunder: penguatan oleh fibrin.

Kaskade plasma mencakup dua jalur: ekstrinsik (faktor VII, dinilai melalui PT/INR) dan intrinsik (faktor XII, XI, IX, VIII, dinilai melalui aPTT), yang menyatu pada faktor X (jalur bersama) → trombin → fibrin.

2. Klasifikasi Antikoagulan

Langsung

• Heparin: unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weight heparin (LMWH — enoksaparin, nadroparin, dalteparin).
• Inhibitor trombin langsung: dabigatran (oral), bivalirudin, argatroban (parenteral).
• Inhibitor Xa langsung: rivaroksaban, apiksaban, edoksaban (oral); fondaparinuks (parenteral).

Tidak langsung (antagonis vitamin K)

• Warfarin, asenokumarol.

3. Heparin

Heparin tak terfraksi (UFH)

• Mekanisme: berikatan dengan antithrombin III → mempercepat inaktivasi trombin (IIa) dan faktor Xa (1:1).
• Rute pemberian — infus IV, subkutan.
• Pemantauan — aPTT (target 1,5–2,5 × kontrol), pada pasien dengan ECMO — anti-Xa.
• Indikasi: sindrom koroner akut, PE masif, bedah darurat, kehamilan.
• Efek samping: perdarahan, HIT (trombositopenia diinduksi heparin), osteoporosis pada penggunaan jangka panjang.
• Antidotum: protamin sulfat 1 mg menetralisir 100 IU heparin.

Heparin berat molekul rendah (LMWH)

• Inhibisi utama faktor Xa (rasio anti-Xa/anti-IIa 3–4:1).
• Pemberian subkutan, tidak memerlukan pemantauan laboratorium pada sebagian besar pasien.
• Risiko minimum untuk HIT dan osteoporosis.
• Kontraindikasi pada GFR CKD < 30 (akumulasi).
• Pemantauan pada kehamilan, obesitas, CKD — aktivitas anti-Xa.

4. Warfarin

• Mekanisme: blokade vitamin K epoxide reductase → gangguan karboksilasi-γ faktor II, VII, IX, X, serta protein C dan S.
• Pemberian — oral, awal kerja setelah 48–72 jam (memerlukan penurunan faktor II dengan T½ yang panjang), puncak — 3–5 hari.
• Pemantauan — INR (nilai target lihat tabel di bawah).
• Metabolisme melalui CYP2C9 dan VKORC1 — sejumlah besar interaksi obat dan makanan (makanan tinggi vitamin K: sayuran berdaun hijau, hati).
• Indikasi: AF non-valvular, katup prostetik (terutama mekanik), sindrom antifosfolipid, VTE berulang jika kegagalan DOAC.
• Antidotum: vitamin K₁, pada perdarahan masif — 4-factor prothrombin complex concentrate (KCentra).

5. DOAC (Antikoagulan Oral Langsung)

Keunggulan dibandingkan warfarin: tidak memerlukan pemantauan laboratorium, dosis tetap, lebih sedikit interaksi obat, risiko perdarahan intrakranial lebih rendah. Batasan: Penyakit Ginjal Kronis/PGK (terutama dabigatran — LFG > 30 wajib), katup mekanis (kontraindikasi), APS dengan positif ganda/tiga.

6. Agen Antiplatelet

Aspirin (ASA)

• Inhibisi COX-1 yang ireversibel pada trombosit → ↓ sintesis tromoksan A₂.
• Efek berlangsung selama masa hidup trombosit (7–10 hari).
• Dosis: rendah (75–100 mg/hari) — antiplatelet; tinggi — antiinflamasi.

Inhibitor P2Y₁₂

Inhibitor GPIIb/IIIa

Abciximab, eptifibatide, tirofiban — IV, digunakan pada IKP berisiko tinggi, trombosis stent. Efektif, tetapi meningkatkan risiko perdarahan.

7. Terapi Antiplatelet Ganda (DAPT)

• Pasca-SCA — ASA + tikagrelor/prasugrel/klopidogrel selama 12 bulan.
• Pasca-IKP elektif — ASA + klopidogrel selama 6 bulan (durasi dapat dipersingkat jika risiko perdarahan tinggi).
• Risiko iskemik tinggi — perpanjangan DAPT melebihi 12 bulan.

8. Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan

• Penilaian tingkat keparahan perdarahan (skala BARC, TIMI, GUSTO).
• Penghentian terapi antikoagulan/antiplatelet jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa.
• Penggunaan antidot spesifik (lihat tabel di atas).
• Dukungan transfusi (FFP, konsentrat faktor pembekuan), antifibrinolitik (asam traneksamat) pada perdarahan bedah.
• HIT — penghentian total heparin, beralih ke inhibitor trombin langsung (argatroban, fondaparinux).

9. Taktik Perioperatif

• ASA dosis rendah — umumnya tidak dihentikan pada sebagian besar operasi.
• Klopidogrel — dihentikan 5 hari sebelum operasi mayor, pada pasien dengan stent — individual.
• Warfarin — dihentikan 5 hari sebelumnya, target INR < 1,5, "bridging" dengan LMWH jika risiko trombotik tinggi (katup mekanis, VTE baru).
• NOAC — dihentikan 24–48 jam pada risiko perdarahan rendah, 48–72 jam pada risiko tinggi (tergantung LFG).

10. FAQ

Kapan harus memilih NOAC, kapan warfarin?
NOAC adalah standar lini pertama untuk AF non-valvular dan VTE. Warfarin digunakan untuk katup mekanis, APS dengan positif tiga, PGK terminal, yang mana NOAC dikontraindikasikan.

Apa itu HIT dan kapan harus dicurigai?
Trombositopenia akibat heparin — dimediasi imun, jumlah trombosit turun pada hari ke-4–10 > 50% dari baseline, secara paradoks meningkatkan risiko trombotik. Penilaian menggunakan skor 4T.

Apa yang harus dilakukan jika terjadi perdarahan masif saat menggunakan warfarin?
Hentikan warfarin, vitamin K 5–10 mg IV, konsentrat kompleks protrombin/PCC 4-faktor (50 IU/kg). FFP jika konsentrat tidak tersedia.

Apakah boleh mengombinasikan antikoagulan dan antiplatelet?
Sementara — ya (AF + SCA memerlukan triple therapy, kemudian dual therapy). Keputusan bersifat individual dengan penilaian risiko menggunakan skor HAS-BLED dan CHA₂DS₂-VASc.

Untuk apa skor CHA₂DS₂-VASc digunakan?
Penilaian risiko stroke pada AF. Skor ≥ 2 pada pria atau ≥ 3 pada wanita merupakan indikasi untuk antikoagulasi jangka panjang. Tersedia kalkulator online.

Lihat juga: Emboli Paru · Infark Miokard · Stroke · Antihipertensi · CHA₂DS₂-VASc · HAS-BLED · Katalog Farmakologi