Diuretik: klasifikasi, mekanisme kerja, dan aplikasi klinis.

1. Fisiologi nefron dan tempat kerja

• Tubulus proksimal — reabsorpsi 60–70% Na⁺, HCO₃⁻, glukosa.
• Bagian asenden tebal lengkung Henle — 25% Na⁺ melalui kotransporter Na-K-2Cl.
• Tubulus distal — 5% Na⁺ melalui kotransporter Na-Cl (NCC).
• Duktus kolegikus — 2–5% Na⁺ melalui saluran Na⁺ epitel (ENaC); diatur oleh aldosteron.

2. Klasifikasi

3. Diuretik kuat (loop)

• Memblokir kotransporter Na-K-2Cl di bagian asenden tebal lengkung Henle.
• Mengekskresikan hingga 20–25% natrium yang difiltrasi — paling poten.
• Furosemid: onset 30 menit per oral, 5 menit IV; durasi 4–6 jam.
• Torsemid: bioavailabilitas lebih dapat diprediksi, durasi 8–12 jam; ↓ mortalitas pada gagal jantung kronis dibandingkan furosemid (TORIC).
• Indikasi: edema pada gagal jantung kronis, gagal ginjal kronis, sirosis, gagal ginjal akut, edema paru, hiperkalsemia, hiperkalemia.
• Efek samping: hipokalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperurisemia, ototoksisitas (dosis tinggi IV).
• Bekerja pada eGFR < 30 — obat pilihan untuk gagal ginjal kronis.

4. Tiazid dan mirip tiazid

• Memblokir kotransporter Na-Cl di tubulus distal.
• Hidroklorotiazid, indapamid, klortalidon.
• Indikasi: hipertensi arterial (lini pertama dalam kombinasi), diabetes insipidus nefrogenik, pencegahan pembentukan batu (↓ ekskresi Ca²⁺).
• Efek samping: hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia, hiperglikemia, hiperkalsemia, dislipidemia.
• Tidak efektif pada eGFR < 30 (kecuali indapamid dan klortalidon).
• Klortalidon — lebih lama dan lebih kuat daripada hidroklortiazid, lebih besar ↓ MI/stroke menurut data SHEP, ALLHAT.

5. Diuretik hemat kalium

Antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA)

• Spironolakton, eplerenon, finerenon.
• Blok reseptor aldosteron → ↓ reabsorpsi Na⁺, ↓ sekresi K⁺ di duktus kolegikus.
• Indikasi: gagal jantung kronis dengan LVEF ≤ 40% (penurunan mortalitas), hipertensi resisten, hiperaldosteronisme primer, sirosis dengan asites.
• Spironolakton — efek antiandrogenik (ginekomastia, impotensi).
• Eplerenon — lebih selektif, efek samping antiandrogenik lebih sedikit.
• Finerenon — MRA selektif dengan manfaat terbukti pada CKD dengan T2D (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD).
• Pemantauan K⁺ dan kreatinin: hentikan jika K⁺ > 5,5 mmol/L.

Penghambat ENaC

• Amilorid, triamteren.
• Secara langsung menghambat saluran natrium epitel.
• Digunakan sebagai bagian dari kombinasi tetap dengan tiazid untuk pencegahan hipokalemia.

6. Penghambat karbonik anhydrase

• Asetasolamid — hambatan karbonik anhydrase di tubulus proksimal → ↓ reabsorpsi HCO₃⁻ → diuresis lemah + asidosis metabolik.
• Indikasi: glaukoma (↓ sekresi akuos humor), mountain sickness (pencegahan), alkalosis metabolik (termasuk pada terapi agresif dengan diuretik kuat/loop).
• Toleransi cepat berkembang — tidak digunakan jangka panjang untuk edema.

7. Diuretik osmotik

• Manitol 15–20% i.v.
• Beban osmotik → ↑ volume filtrat, penurunan reabsorpsi air.
• Indikasi: edema serebral, TIK meningkat; pencegahan AKI pada rabdomiolisis (usang), glaukoma.
• Kontraindikasi: anuria, gagal jantung berat, edema paru (dapat menyebabkan kelebihan beban volume).

8. Tolvaptan

• Antagonis reseptor V2 vasopresin di duktus koligentes → "diuresis air" tanpa kehilangan Na⁺.
• Indikasi: hiponatremia (euvolemik/hipervolemik pada gagal jantung kronis, SIADH), penyakit ginjal polikistik.
• Risiko: hepatotoksisitas idiosinkratik.

9. Kombinasi diuretik

• Loop + tiazid (blokade nefron sekuensial) — pada edema resisten: furosemid + metolazon.
• Loop + MRA — standar pada gagal jantung kronis.
• Tiazid + amilorid — pencegahan hipokalemia pada pasien dengan hipertensi.
• Asetasolamid + loop — pada alkalosis metabolik, edema refrakter (studi ADVOR).

10. Skenario klinis

• Edema paru: furosemid 40–80 mg i.v. bolus, nitrat, O₂, NIV.
• Gagal jantung kronis: diuretik loop untuk gejala + MRA untuk prognosis + ARNI/penghambat beta/SGLT-2 ("empat pilar").
• Asites pada sirosis: spironolakton 100–400 mg ± furosemid (40–160 mg); kontrol berat badan — tidak > 0,5–1 kg/hari untuk mencegah sindrom hepatorenal.
• Hipertensi: mirip-tiazid (indapamid, klortalidon) sebagai bagian dari kombinasi dengan ACEI/ARB atau CCB.
• Penyakit ginjal kronis: diuretik loop dosis tinggi (furosemid 120–500 mg/hari).

11. Efek samping dan pemantauan

• Secara teratur: K⁺, Na⁺, kreatinin, asam urat.
• Pada gagal jantung kronis dan awal penggunaan MRA — kontrol setelah 1 dan 2 minggu.
• Dehidrasi, hipotensi, AKI prarrenal.
• Hipokalemia ↑ risiko aritmia, terutama pada pasien yang menggunakan digoksin.
• Hipomagnesemia — hipokalemia refrakter, magnesium perlu diganti.
• Alkalosis metabolik pada terapi loop jangka panjang.
• Hiperurisemia dan serangan gout.

12. FAQ

Mengapa furosemid i.v. lebih efektif daripada per oral?
Bioavailabilitas furosemid oral bervariasi 10–90%. Pada eksaserbasi gagal jantung kronis, edema usus mengurangi penyerapan — beralih ke i.v. atau menggunakan torasemid dengan bioavailabilitas yang lebih dapat diprediksi.

Apa perbedaan indapamid dan hidroklorotiazid?
Indapamid — efek vasodilatasi lebih nyata, lebih sedikit gangguan metabolik, mempertahankan efektivitas pada eGFR 30–60.

Kapan harus meresepkan finerenon?
Pada DM tipe 2 + CKD (eGFR 25–75, albuminuria ≥ 30 mg/g) + dengan latar belakang ACEI/ARB — mengurangi kejadian kardiorenal.

Apa yang dimaksud dengan "diuretic resistance"?
Diuresis tidak adekuat pada dosis adekuat; penyebabnya: rendahnya asupan Na diet, curah jantung rendah, gagal ginjal kronis, hipertrofi nefron distal. Solusinya — kombinasi, infus i.v., ultrafiltrasi.

Apakah penggunaan diuretik aman dalam olahraga?
Diuretik dilarang oleh WADA sebagai zat penyamar dan untuk penurunan berat badan yang cepat. Secara resmi dikendalikan dalam olahraga.

Lihat juga: Gagal jantung kronis · Hipertensi · Sirosis hati · Antihipertensi · Katalog farmakologi