Sirosis hati: klasifikasi Child-Pugh, MELD, komplikasi, dan strategi pengobatan

1. Etiologi

• Hepatitis virus B dan C (60% di Rusia).
• Penyakit hati alkoholik.
• Penyakit hati berlemak non-alkoholik (NAFLD/MASLD) — penyebab yang terus meningkat.
• Autoimun: hepatitis autoimun, kolangitis biliaris primer, kolangitis sklerosis primer.
• Herediter: hemochromatosis, penyakit Wilson, defisiensi α1-antitripsin.
• Kardiogenik ("hati pala") pada gagal jantung kanan kronik.
• Induksi obat (metotreksat, amiodaron, nitrofurantoin).

2. Patogenesis

Cedera hepatosit berulang → aktivasi sel stelata Ito → sintesis kolagen → pembentukan septa antara traktus porta dan vena sentral → gangguan arsitektur lobulus, regenerasi nodular. Konsekuensi: ↓ fungsi sintetik (albumin, faktor pembekuan), ↓ detoksifikasi (amonia → ensefalopati), ↑ resistensi aliran darah porta → hipertensi porta.

3. Gambaran klinis

Sirosis kompensata

• Sering tanpa gejala.
• Astenia, dispepsia, kembung.
• Tanda-tanda hati "minor": spider angioma, eritema palmar, ginekomastia, kontraktur Dupuytren.

Dekompensata

• Ikterus, pruritus.
• Asites, edema.
• Perdarahan (dari varises esofagus, hematoma kulit).
• Ensefalopati hepatikum (somnolen, tremor, asteriksis, koma).
• Splenomegali, anastomosis portosistemik ("caput medusae").

4. Diagnosis

• Biokimia: ↑ ALT/AST, ↑ GGT dan ALP, ↑ bilirubin, ↓ albumin, ↑ INR, trombositopenia.
• Pemeriksaan etiologi: HBsAg, anti-HCV, besi/ferritin, ceruloplasmin, AMA, ANA, ASMA, IgG.
• USG + Doppler: kontur nodular, heterogenitas, ↑ diameter v. porta > 13 mm, aliran darah terbalik.
• Elastografi (FibroScan) — penilaian fibrosis non-invasif, > 12–14 kPa — sirosis.
• CT/MRI — penilaian volume, fokus HCC.
• EGD — skrining varises esofagus (wajib untuk semua pasien sirosis).
• Biopsi hati — untuk etiologi yang tidak jelas atau penilaian fibrosis; baku emas, tetapi mulai tergeser oleh elastografi.

5. Klasifikasi Child-Pugh

Jumlah: 5–6 — kelas A (kelangsungan hidup 1 tahun ~100%); 7–9 — B (~80%); 10–15 — C (~45%).

6. Skor MELD

MELD = 3,78 × ln(bilirubin) + 11,2 × ln(INR) + 9,57 × ln(kreatinin) + 6,43. Rentang 6–40. Digunakan untuk stratifikasi transplantasi hati. Penambahan Na (MELD-Na) meningkatkan prognosis pada hiponatremia.

7. Komplikasi

Hipertensi porta dan varises esofagus

• Gradien tekanan vena hepatika > 10 mmHg — secara klinis signifikan; > 12 mmHg — risiko perdarahan.
• Profilaksis primer: beta-blocker non-selektif (carvedilol, propranolol, nadolol) atau ligasi endoskopik.
• Perdarahan akut: obat vasoaktif (terlipresin, oktreotid) + ligasi endoskopik + antibiotik (ceftriaxone selama 5–7 hari).
• Perdarahan berulang — TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

Asites

• Parasentesis diagnostik: menyingkirkan SBP (neutrofil > 250/µL).
• Pembatasan natrium hingga 2 g/hari, cairan jika Na < 125 mmol/L.
• Spironolakton 100 mg + furosemid 40 mg (rasio 100:40), titrasi hingga 400:160 mg.
• Asites refrakter — parasentesis berulang dengan albumin 8 g per 1 L cairan yang dikeluarkan, TIPS, transplantasi.

Ensefalopati hepatikum

• Klasifikasi West Haven I–IV.
• Pemicu: infeksi, perdarahan, konstipasi, gangguan elektrolit, sedatif.
• Terapi: laktulosa (target — 2–3 kali BAB lunak per hari), rifaximin 550 mg 2 kali sehari untuk profilaksis sekunder.
• L-ornitin L-aspartat (LOLA), asam amino rantai cabang — sebagai tambahan.

Peritonitis bakterialis spontan (SBP)

• Diagnosis: neutrofil > 250/µL dalam cairan asites.
• Flora: biasanya monobakterial (E. coli, Klebsiella, S. pneumoniae).
• Terapi: ceftriaxone 2 g/hari selama 5–7 hari + albumin 1,5 g/kg pada hari ke-1 dan 1 g/kg pada hari ke-3 (↓ sindrom hepatorenal).
• Pencegahan sekunder: norfloksasin atau rifaksimin.

Sindrom hepatorenal

• Gagal ginjal fungsional dengan latar belakang sirosis.
• Tipe 1 — penurunan LFG yang cepat; tipe 2 — lambat.
• Terapi: terlipresin + albumin; secara radikal — transplantasi hati.

HCC

• Skrining: USG + AFP setiap 6 bulan.
• Diagnosis menggunakan LI-RADS pada MRI/CT dengan kontras.
• Staging BCLC menentukan taktik: reseksi, ablasi, TACE, lenvatinib/atezolizumab + bevacizumab, transplantasi (kriteria Milan).

8. Terapi berdasarkan etiologi

• HBV — tenofovir, entekavir seumur hidup.
• HCV — obat antivirus bekerja langsung (sofosbuvir + velpatasvir, dll.) — SVR > 95 %.
• Alkohol — pantang total; kortikosteroid pada hepatitis alkoholik berat (Maddrey > 32).
• PBC — asam ursodeoksikolat 13–15 mg/kg/hari; asam obetikolat jika respons < 40 %.
• AIH — prednison + azatioprin.
• Hemokromatosis — flebotomi; penyakit Wilson — D-penisilamin, seng.

9. Transplantasi hati

• Indikasi: Child-Pugh C, MELD ≥ 15, komplikasi refrakter, HCC dalam kriteria Milan.
• Kontraindikasi: HIV yang tidak terkoreksi, keganasan ekstrahepatik aktif, patologi kardiopulmonar berat, penyalahgunaan zat aktif.
• Kelangsungan hidup 5 tahun — 70–75 %.

10. Penatalaksanaan pasien dengan sirosis terkompensasi

• EGD saat diagnosis; jika tidak ada varises esofagus — diulang setiap 2–3 tahun.
• USG + AFP setiap 6 bulan.
• Vaksinasi: HAV, HBV, influenza, pneumokokus.
• Hindari NSAID, aminoglikosida, benzodiazepin.
• Dukungan nutrisi, protein 1,2–1,5 g/kg, camilan larut malam.

11. FAQ

Apakah sirosis dapat disembuhkan?
Fibrosis dan sirosis dini dapat mengalami regresi sebagian jika penyebabnya dieliminasi (eliminasi HCV, pantang alkohol). Sirosis lanjut — tidak dapat disembuhkan.

Beta-blocker apa yang lebih disukai untuk varises esofagus?
Karvedilol — menurunkan gradien tekanan lebih efektif daripada propranolol dan tidak memiliki efek takifilaksis.

Bolehkah menggunakan NSAID pada sirosis?
Tidak boleh — memperburuk aliran darah ginjal, memicu AKI, perdarahan varises esofagus. Parasetamol hingga 2 g/hari — lebih disukai.

Kapan TIPS, kapan shunt?
TIPS — untuk asites refrakter dan perdarahan berulang; shunt bedah — sudah ditinggalkan dari praktik rutin, jarang digunakan.

Bagaimana membedakan transudat dan eksudat pada asites?
Gradien «albumin serum dikurangi albumin asites» (SAAG): ≥ 11 g/L — hipertensi portal; < 11 — inflamasi, karsinomatosis, tuberkulosis.

Lihat juga: IBD · GERD · Hepatitis virus · Diuretik · Katalog Gastroenterologi · Skor Klinis