Suture primaire et primaire retardée
La fermeture primaire du défaut cutané constitue traditionnellement l'étape finale du parage chirurgical initial. De plus, c'est ainsi que s'achèvent les interventions aseptiques classiques.
- Délais : La mise en place est effectuée au cours des premières 24 heures suivant la blessure.
- Évolution : La réaction inflammatoire avec cette approche est minime. Le processus suit la voie d'une cicatrisation classique par première intention.
Les foyers suppurés méritent une attention particulière. Il est permis de rapprocher les berges après que le chirurgien a ouvert l'abcès ou le phlegmon et excisé totalement toutes les masses nécrotiques. Cependant, cela exige le respect strict de la condition essentielle suivante : assurer des conditions adéquates pour un drainage complet. En outre, un lavage continu et prolongé de la cavité est organisé à l'aide de solutions antiseptiques spéciales ou de préparations à base d'enzymes protéolytiques.
Si une fermeture immédiate comporte un risque élevé, on a recours à une technique de suture primaire retardée.
- Délais : La procédure est réalisée dans un délai allant jusqu'à 5 à 7 jours après le parage chirurgical. Le repère capital est que les tissus sont rapprochés strictement avant l'apparition des bourgeons charnus.
- Condition : L'absence absolue de tout signe de suppuration de la plaie est rigoureusement exigée.
Une variante intéressante de cette méthode est la suture provisoire. Sa particularité réside dans le fait que les fils sont passés à travers les tissus dès l'intervention initiale, mais ne sont pas noués. Les nœuds ne sont serrés que quelques jours plus tard, après s'être assuré qu'aucune suppuration ne s'est développée.
Classification des sutures secondaires
Le rapprochement secondaire des berges est appliqué lorsque le moment de la fermeture primaire est dépassé. Selon les délais et les modifications morphologiques des tissus, on distingue deux types principaux :
- Suture secondaire précoce
- Délais : Posée dans une fenêtre de 8 à 15 jours.
- Caractéristiques : Le défaut est déjà recouvert de tissu de granulation. Les berges restent quant à elles suffisamment mobiles et élastiques.
- Technique : Les tissus ayant conservé leur mobilité, une exérèse supplémentaire des berges n'est pas réalisée. On les rapproche simplement et on les fixe solidement.
- Suture secondaire tardive
- Délais : Appliquée 2 semaines ou plus après la formation du défaut.
- Caractéristiques : Des modifications cicatricielles prononcées se sont déjà produites dans les parois et au niveau des berges de la plaie. En raison de la formation de tissu dense, un simple rapprochement des berges devient impossible.
- Technique : Avant la pose des fils, le chirurgien doit impérativement procéder à une mobilisation des berges et à une exérèse complète du tissu cicatriciel. Remarque : si un défaut cutané trop important se forme après l'exérèse, on a recours à des méthodes de chirurgie plastique cutanée.
Indications de fermeture de la plaie
Avant de prendre la décision finale de poser des sutures retardées ou secondaires, le médecin est tenu d'évaluer de manière globale l'état de l'organisme du patient et le tableau local au niveau du foyer lésionnel.
Critères généraux de préparation :
- Normalisation complète de la température corporelle du patient.
- Restauration de la formule sanguine normale.
- État clinique satisfaisant du patient.
Critères locaux (concernant la plaie elle-même) :
- Disparition complète de l'œdème inflammatoire et de l'hyperémie dans les tissus environnants.
- Nettoyage absolu du fond et des parois des amas de pus et des tissus nécrotiques.
- Présence de bourgeons charnus sains. Ils doivent être visuellement vifs, succulents et viables.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels types de matériel de suture sont utilisés pour la mise en place d'une suture cutanée primaire ?
Pour la pose d'une suture cutanée primaire, on utilise un matériel de suture non résorbable, en particulier la soie. Lors de la suture d'une plaie comportant un tissu sous-cutané épais, le respect des plans est observé : on suture d'abord le plan profond en utilisant du catgut résorbable ou du nylon fin, puis on applique la soie directement sur la peau.
Quelles méthodes de plastie cutanée sont utilisées en cas de défauts étendus après l'excision du tissu cicatriciel ?
En cas de grands défauts cutanés après excision du tissu cicatriciel (par exemple lors de la pose d'une suture secondaire tardive), la réalisation d'une plastie cutanée est indiquée. Pour éliminer les déformations cutanées dues à des cicatrices rigides, on utilise la plastie locale :
- Plastie en Z — incision et permutation croisée de lambeaux cutanés triangulaires après excision des tissus cicatriciels.
Cette méthode permet de fermer le défaut, d'allonger la cicatrice et d'en modifier l'orientation.
Quels enzymes protéolytiques sont utilisés pour le lavage prolongé des plaies purulentes ?
Pour le lavage prolongé des plaies purulentes (y compris la méthode de dialyse enzymatique continue), on utilise des solutions d'enzymes protéolytiques. Les sources ne spécifient pas de médicaments exclusivement destinés au lavage, mais pour le traitement local des plaies purulentes, on utilise les enzymes suivantes :
- D'origine animale — trypsine, chymotrypsine, ribonucléase, collagénase.
- D'origine bactérienne — terrilithine, streptokinase, asperase.
- D'origine végétale — papaïne, bromélaïne.
Ces agents lysent le pus et les tissus nécrotisés, favorisant le nettoyage de la plaie.
Chronologie de la cicatrisation : 1 jour (primaire) → 5–7 jours (différée, jusqu'aux bourgeons charnus) → 8–15 jours (secondaire précoce, sur bourgeons charnus) → plus de 15 jours (secondaire tardive, sur cicatrice).
Questions des cours et des examens
Peut-on poser une suture primaire sur une plaie purulente ?
Oui, cela est possible après l'ouverture d'un foyer purulent (abcès, phlegmon) et l'excision des nécroses, mais uniquement à condition de poser des drains pour un lavage prolongé par des antiseptiques ou des enzymes protéolytiques.
Que sont les sutures provisoires ?
Il s'agit d'une variante de suture primitive différée, dans laquelle les fils sont passés à travers les berges de la plaie pendant l'intervention, mais ne sont noués que quelques jours plus tard en l'absence de suppuration.
L'excision des berges est-elle nécessaire lors de la pose d'une suture secondaire précoce ?
Non, ce n'est pas nécessaire. Entre le 8e et le 15e jour, les berges de la plaie restent encore mobiles, de sorte que leur rapprochement s'effectue sans excision tissulaire supplémentaire.
Quelles sont les conditions locales requises pour la pose d'une suture secondaire ?
Un nettoyage complet de la plaie du pus et des nécroses, la disparition de l'œdème et de l'hyperémie environnants, ainsi que l'apparition de bourgeons charnus vifs, succulents et sains sont nécessaires.
À étudier également sur le sujet
- Étapes du parage chirurgical initial de la plaie
- Méthodes de drainage et de lavage prolongé des plaies purulentes
- Médicaments à base d'enzymes protéolytiques en chirurgie
- Types de plastie cutanée en cas de grands défauts de plaies
- Morphologie du tissu de granulation et du tissu cicatriciel
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