Anamnèse et prélèvement du matériel
Les plaintes du patient concernant une toux productive nécessitent des précisions détaillées. Il est important de se rappeler qu'un effort de toux vigoureux ne garantit pas toujours une expectoration efficace. Le patient peut ne pas extérioriser ses crachats en raison d'une viscosité accrue ou simplement les avaler (ce dernier cas est particulièrement fréquent chez les femmes et les enfants).
Souvent, les malades omettent de mentionner la présence de sécrétions. Par exemple, une expectoration matinale minime liée au « syndrome de bronchite chronique du fumeur » est perçue par le patient comme normale. Le rôle du médecin est de rechercher activement ce symptôme lors de l'interrogatoire.
Questions clés en cas de toux productive :
- Dynamique et volume : fréquence des expectorations et quantité quotidienne de sécrétions.
- Mécanique : difficulté d'émission des crachats.
- Dépendance posturale : existence d'une position de drainage (position corporelle favorisant l'évacuation des sécrétions).
- Caractéristiques : couleur, présence de particules solides, de bouchons ou de sang (vif ou foncé).
Le recueil du matériel peut s'effectuer par expectoration spontanée ou par voie instrumentale (aspiration lors d'une bronchoscopie). Règle d'or : le prélèvement doit provenir de la trachée et des bronches, sans contamination salivaire. C'est un point critique pour la microscopie ultérieure et la coloration de Gram.
Valeur diagnostique du volume et de la consistance
La quantité de crachats produits varie dans de très larges proportions. Une production abondante, atteignant 1 à 1,5 litre par jour, est un symptôme alarmant qui caractérise :
- Des bronchectasies étendues ;
- Un abcès pulmonaire et des cavernes tuberculeuses ;
- Un œdème pulmonaire (toxique ou cardiogénique) ;
- Une effraction d'empyème pleural dans une bronche ;
- Une bronchorrhée.
La consistance des sécrétions dépend directement du processus pathologique. Dans les affections suppuratives et inflammatoires, les crachats sont le plus souvent mucopurulents, et leur épaisseur (fluide ou visqueuse) est déterminée par leur teneur en mucus.
Des crachats particulièrement visqueux sont typiques des processus inflammatoires aigus et de la phase initiale des crises d'asthme bronchique. À l'inverse, une consistance liquide ou séreuse est plus rare (par exemple, dans l'œdème pulmonaire).
Évaluation macroscopique : couleur et odeur
L'examen visuel des crachats fournit au clinicien des indices immédiats sur la nature de l'affection.
Ce que révèle la couleur :
- Jaune-vert : indique la présence de pus et une infection bactérienne.
- Jaune (canari) : signe d'une accumulation massive d'éosinophiles (typique de l'asthme bronchique et des processus allergiques). Plus rarement, cette teinte s'observe en cas d'ictère prononcé.
- Gris ou noir : conséquence de l'inhalation de poussières de charbon (anthracose chez les mineurs et les travailleurs exposés).
Odeur des crachats : À l'état normal, les sécrétions sont inodores. Une odeur désagréable, fétide ou putride est un signe d'alerte. Elle indique une destruction du tissu pulmonaire (gangrène, cancer, abcès), une infection anaérobie ou l'action combinée d'une flore anaérobie et streptococcique.
Phénomène de stratification en trois couches
Dans les états s'accompagnant de stase ou de nécrose (par exemple, lors d'un œdème pulmonaire ou d'un carcinome alvéolo-alvéolaire avec transsudat protéique), on observe une stratification des crachats. Si l'on recueille ces sécrétions dans un récipient transparent et qu'on les laisse reposer, elles se séparent en trois couches distinctes :
- Couche supérieure : liquide séreux mousseux.
- Couche moyenne : la plus volumineuse, liquide. Contient des leucocytes, des érythrocytes et des bactéries.
- Couche inférieure : sédiment purulent. L'examen microscopique y met en évidence des neutrophiles et une flore bactérienne massive.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Dans quelles pathologies observe-t-on des spirales de Curschmann et des cristaux de Charcot-Leyden dans les crachats ?
Les spirales de Curschmann et les cristaux de Charcot-Leyden se rencontrent lors de l'examen cytologique des crachats chez les patients souffrant d'asthme bronchique. Ces éléments, associés aux éosinophiles, constituent un complexe spécifique (la triade diagnostique) caractéristique de cette affection.
- Spirales de Curschmann — moulages muqueux spastiques formés dans les petites voies aériennes (bronches).
- Cristaux de Charcot-Leyden — produits de cristallisation d'enzymes libérées lors de la désintégration des éosinophiles.
Qu'est-ce qui confère aux crachats leur couleur « rouille » caractéristique et dans quelle pathologie les observe-t-on ?
La couleur « rouille » caractéristique des crachats est due à la présence de sang altéré. Ce signe pathognomonique est particulièrement typique de la pneumonie lobaire (franche) aigue.
L'apparition de crachats rouillés est liée à la diapédèse des érythrocytes dans la lumière alvéolaire et bronchique au sein de l'exsudat fibrineux. L'expectoration de telles sécrétions reflète la formation de foyers d'hépatisation « rouge » du tissu pulmonaire. Plus rarement, des crachats rouillés peuvent s'observer dans les pneumonies focales staphylococciques ou virales.
Pour mémoriser les 3 couches des crachats, on peut utiliser le mémo F-L-P : Mousse (séru-Fibrineuse), Liquide (cellulaire), Pus (sédiment).
Questions des cours et des examens
Quelles pathologies s'accompagnent de l'expectoration de plus d'1 litre de crachats par jour ?
Un tel volume est typique de volumineuses bronchectasies, d'un abcès pulmonaire, de cavernes tuberculeuses, d'une effraction d'empyème pleural et d'un œdème pulmonaire.
Que traduit une odeur fétide et putride des crachats ?
C'est le signe d'une infection anaérobie ou d'une destruction sévère du parenchyme pulmonaire, survenant lors d'une gangrène, d'un abcès pulmonaire ou d'un cancer excavé.
À quoi est due la couleur jaune canari des crachats ?
Elle est principalement due à l'accumulation massive d'éosinophiles dans l'asthme bronchique ou les allergies, et plus rarement à un ictère grave.
À étudier également sur le sujet
- Examen microscopique des crachats
- Évaluation cytologique et identification cellulaire
- Examen bactériologique et coloration de Gram
- Impuretés pathologiques dans les crachats (sang, bouchons, particules solides)
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