Pleurésie sèche (syndrome pleural proprement dit)
La pleurésie sèche a pour origine une irritation intense des terminaisons nerveuses dont la plèvre est richement dotée. Ce syndrome présente des causes bien définies et un tableau clinique marqué.
L'étiologie du syndrome comprend trois groupes principaux de facteurs :
- Atteinte directe de la plèvre : divers processus inflammatoires (pleurésies), traumatismes thoraciques, atteinte tuberculeuse, ainsi que les tumeurs et leurs métastases.
- Irritation par un contenu pathologique : réaction des feuillets à la présence dans la cavité d'exsudat, de transsudat, de pus, d'une accumulation de sang ou d'air.
- Inflammation réactive : survient comme une réponse secondaire à des foyers subpleuraux pathologiques situés dans le parenchyme pulmonaire même, à proximité immédiate de la plèvre.
Tableau clinique en cas d'atteinte des feuillets pleuraux
Les manifestations initiales du syndrome sont toujours associées à un inconfort prononcé et à des réactions réflexes de l'organisme.
Symptômes principaux et données de l'examen physique :
- Syndrome douloureux. La douleur du côté atteint est prononcée. Elle survient en raison du frottement mécanique des feuillets pleuraux enflammés et rugueux les uns contre les autres pendant la respiration.
- Position antalgique (ou vicieuse). Pour minimiser la douleur, le patient essaie de limiter les mouvements (l'excursion) de la cage thoracique du côté malade. Le plus souvent, le malade est couché sur le côté atteint ou assis, nettement penché du côté lésé.
- Retard dans l'acte respiratoire. À l'inspection visuelle, on observe clairement un retard de l'hémithorax atteint, conséquence d'une mise au repos réflexe due à une douleur intense.
Particularité dynamique intéressante : dès que du liquide (épanchement) commence à s'accumuler dans la cavité pleurale, les feuillets pleuraux se séparent physiquement. Le frottement cesse et le syndrome douloureux disparaît complètement.
Données physiques : palpation et auscultation
Lors de l'examen objectif d'un patient atteint de pleurésie sèche, le signe clé est le frottement pleural.
- Nature du bruit : rude, d'une intensité supérieure à celle du murmure vésiculaire habituel.
- Phases respiratoires : contrairement à certains autres phénomènes auscultatoires, le frottement pleural s'entend dans les deux phases du cycle respiratoire — à l'inspiration et à l'expiration.
- Mise en évidence à la palpation : dans certains cas, l'inflammation est si prononcée et le frottement si rude qu'il peut être perçu à la palpation, simplement en posant la paume de la main sur la cage thoracique.
Syndrome d'épanchement liquidien (Hydrothorax)
Lorsque du liquide s'accumule dans la cavité pleurale, le tableau physique se modifie radicalement. Pour vérifier le diagnostic et préciser de manière significative les données de la percussion et de l'auscultation, l'examen radiologique est obligatoire.
Signes de percussion : La configuration de la limite supérieure de la zone de matité dépend de la nature du liquide. Si du transsudat s'accumule, cette limite se situe plus près d'une ligne horizontale. En cas d'exsudat, il se forme une ligne de matité oblique (ligne de Damoiseau-Ellis).
Tableau auscultatoire en cas d'épanchement :
- Directement au-dessus de la zone de matité : le murmure vésiculaire est nettement diminué ou, le plus souvent, totalement absent, car le liquide amortit les ondes sonores.
- Au-dessus de la zone de matité : on observe une diminution du murmure vésiculaire.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels triangles de percussion observe-t-on sur la face postérieure du thorax en cas de pleurésie exsudative ?
En cas de pleurésie exsudative, on observe deux triangles de percussion sur la face postérieure du thorax.
- Le triangle de Garland — situé du côté de l'atteinte (au-dessus du niveau du liquide). Il se caractérise par un son mat-tympanique en raison de la compression du poumon.
- Le triangle de Grocco-Rauchfuss — situé du côté sain, adjacent à la colonne vertébrale dans sa partie inférieure. Il se caractérise par une matité du son due au déplacement des organes du médiastin vers le côté sain.
Selon quels signes cliniques et auscultatoires différencie-t-on le frottement pleural de la crépitation ?
Selon leur origine, le frottement pleural se caractérise par les signes suivants :
- il est lié à la pleurésie et s'accompagne d'une douleur prononcée du côté atteint ;
- le patient peut adopter une position antalgique limitant les mouvements de la cage thoracique du côté malade ;
- à l'inspection, on note un retard de l'hémithorax atteint lors de l'acte respiratoire ;
- à l'auscultation, le frottement pleural est rude, plus fort que le murmure vésiculaire, et s'entend dans les deux phases de la respiration (à l'inspiration et à l'expiration) ;
- parfois, il est si rude qu'il est perceptible à la palpation.
La manœuvre de la toux ne permet pas de différencier le frottement pleural de la crépitation : par leur origine, tant la crépitation que le frottement pleural restent inchangés après la toux. Cette manœuvre est utilisée pour les distinguer des râles.
Quels tests de laboratoire et critères biochimiques utilise-t-on pour le diagnostic différentiel entre transsudat et exsudat ?
Les critères suivants sont utilisés pour le diagnostic différentiel entre transsudat et exsudat :
| Caractéristique | Exsudat | Transsudat |
|---|---|---|
| Densité relative | > 1,015 ; dans les manuels classiques, supérieure à 1,018 | Plus basse, généralement inférieure à 1,015–1,018 |
| Teneur en protéines | > 2,5% | Plus faible que dans l'exsudat |
| Rapport des protéines du liquide pleural sur les protéines plasmatiques | Un ratio > 0,5 témoigne d'un exsudat | Indiqué dans la source comme critère d'exsudat pour une valeur > 0,5 |
| Réaction de Rivalta | Positive : formation d'un « nuage » | Négative |
| Coagulabilité | Peut coaguler en cas de forte teneur en fibrine | Ne coagule pas spontanément |
| Aspect clinique | Le plus souvent trouble en raison des éléments cellulaires | Clair |
Règle du « malade protège sa partie malade » : en cas de pleurésie sèche, le patient se couche précisément sur le côté atteint afin de le « comprimer » par le poids du corps, de limiter l'expansion pulmonaire et de réduire ainsi la douleur atroce due au frottement des feuillets enflammés.
Questions des cours et des examens
Pourquoi la douleur disparaît-elle soudainement lors d'une pleurésie, alors que le patient n'est pas guéri ?
Cela se produit lors du passage d'une pleurésie sèche à une pleurésie exsudative. Le liquide accumulé (épanchement) écarte les feuillets pleuraux enflammés, ceux-ci cessent de se frotter l'un contre l'autre et l'irritation mécanique des récepteurs de la douleur cesse.
Dans quelle phase de la respiration entend-on le frottement pleural ?
Le frottement pleural s'ausculte de manière continue : il est présent à la fois à l'inspiration et à l'expiration.
Comment différencier le transsudat de l'exsudat par la percussion ?
En cas d'accumulation de transsudat, la limite supérieure de la matité à la percussion est presque horizontale, tandis que l'exsudat se caractérise par une limite supérieure oblique.
À étudier également sur le sujet
- Zones topographiques et triangles dans la pleurésie exsudative
- Caractéristiques de la ligne d'Ellis-Damoiseau et mécanisme de sa formation
- Mécanismes de formation du transsudat et de l'exsudat dans la cavité pleurale
- Signes radiologiques de l'accumulation de liquide et de gaz
- Pathogénèse de l'inflammation réactive en présence de foyers sous-pleuraux dans le parenchyme pulmonaire
Maîtrisez l'ensemble du sujet dans le cours de propédeutique
Ici, c'est l'essentiel. Dans le cours, il y a tout ce qu'on demande en TD et à l'examen.
- Le guide méthodologique complet sur le thème « Syndrome pleural » et 3 152 autres pages de la matière
- Exercices et tests après chaque chapitre — comme au colloque
- Un tuteur IA répondra à vos questions sur le cours à tout moment
- 113 leçons vidéo pour cette matière
Autres sujets de la section « Système respiratoire »
Matériel préparé par les enseignants de WhiteCoat Pro selon le programme d'enseignement des universités médicales. À caractère pédagogique.