Objectifs et tâches principaux de la méthode
La palpation de la paroi thoracique permet de résoudre simultanément plusieurs tâches diagnostiques importantes en propédeutique des maladies internes. Tout d'abord, le médecin cherche à détecter une asymétrie des mouvements respiratoires, qui peut indiquer une lésion unilatérale des poumons ou de la plèvre.
De plus, la palpation est nécessaire pour :
- Déterminer la résistance, c'est-à-dire l'élasticité et la compliance de la cage thoracique lors d'une compression mécanique.
- Évaluer le phénomène de frémissement vocal, qui reflète les propriétés physiques du tissu pulmonaire.
- Localiser précisément les zones de sensibilité douloureuse, par exemple dans les espaces intercostaux.
Évaluation de l'excursion respiratoire et de la résistance
Pour détecter une asymétrie des mouvements respiratoires, le médecin place ses mains sur les faces latérales de la paroi thoracique du patient. Ensuite, on demande au patient de faire une inspiration maximale. À ce moment, le clinicien observe attentivement la synchronicité de l'écartement de ses mains. Si une moitié de la cage thoracique accuse un retard dans l'acte respiratoire, c'est un signe évident de processus pathologique.
La détermination de la résistance consiste à évaluer la résistance opposée par la cage thoracique lors de sa compression par les mains de l'examinateur. En temps normal, elle doit être suffisamment élastique. Si la résistance est augmentée (la cage thoracique devient rigide, dure), cela revêt une importance diagnostique majeure. Cette rigidité survient généralement en cas de condensation prononcée du tissu pulmonaire ou d'accumulation de liquide dans la cavité pleurale, appelée hydrothorax en clinique.
Examen du frémissement vocal
Le frémissement vocal (fremitus vocalis ou fremitus pectoralis) est la sensation palpatoire d'une vibration de résonance spécifique de la paroi thoracique, qui apparaît lors de la phonation (prononciation de mots).
La base physique de ce phénomène réside dans la propagation d'ondes acoustiques principalement de basse fréquence. Ces ondes prennent naissance au niveau des cordes vocales, descendent le long des structures de l'arbre bronchique et se transmettent à la surface de la cage thoracique.
Technique d'exécution :
- Le médecin applique fermement ses mains sur des zones strictement symétriques de la cage thoracique du sujet.
- Il est demandé au patient de prononcer des mots riches en sons de basse fréquence (le plus souvent comportant la lettre « R »). Des exemples classiques sont les phrases « trente-trois » ou « trente-quatre ».
- Le clinicien compare l'intensité des vibrations sous ses deux mains.
Il est important de prendre en compte les particularités topographiques : chez un individu sain, les vibrations sont perçues le plus nettement dans les régions supérieures de la cage thoracique. Cela s'explique par leur proximité anatomique avec la trachée et les grosses bronches, qui sont les principales voies de conduction des vibrations sonores.
Interprétation clinique du frémissement vocal
Tout changement de l'intensité du son transmis indique que les propriétés physiques du tissu pulmonaire lui-même ou de la cavité pleurale ont été modifiées.
Le renforcement du frémissement vocal se produit en raison de la condensation du tissu pulmonaire. Lorsque le tissu perd de son aération et devient plus homogène, il conduit beaucoup mieux les ondes sonores. Ce symptôme est caractéristique de pathologies telles que la pneumonie, l'infarctus pulmonaire et l'atélectasie par compression.
L'affaiblissement du frémissement vocal est observé lors de la formation d'un obstacle particulier au son (apparition d'un milieu hétérogène) ou lors d'une augmentation pathologique de l'aération du tissu pulmonaire. Cet état est diagnostiqué en cas de :
- Accumulation de liquide (hydrothorax) ou de gaz (pneumothorax) dans la cavité pleurale.
- Augmentation de l'aération des poumons eux-mêmes, ce qui est typique de l'emphysème.
Possibilités supplémentaires de la palpation
La palpation de la cage thoracique ne se limite pas à la simple vérification du frémissement vocal et de l'excursion. Le médecin peut également détecter d'autres symptômes cliniques importants :
- Modifications pleurales. En cas d'inflammation des feuillets pleuraux (pleurésie sèche), on peut percevoir à la palpation leur frottement mutuel.
- Évaluation du système lymphatique. Les ganglions lymphatiques périphériques — cervicaux, axillaires et épitrochléens — sont soigneusement palpés. Leur hypertrophie pathologique peut être le signe d'une infection tuberculeuse ou de processus tumoraux dans le système respiratoire.
- État des tissus superficiels. On évalue le turgor et l'humidité de la peau, l'état du tissu sous-cutané et des muscles. On identifie également des points douloureux locaux, en particulier dans les espaces intercostaux.
- Emphysème sous-cutané. Si de l'air pénètre par voie pathologique dans le tissu cellulaire sous-cutané, la pression des doigts sur la peau permet au médecin de percevoir un craquement ou un grésillement spécifique : la crépitation.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels groupes de ganglions lymphatiques périphériques sont palpés lors de l'examen du système respiratoire ?
Lors de l'examen du système respiratoire, l'état des groupes de ganglions lymphatiques périphériques suivants est évalué par palpation :
- Cervicaux — superficiels (en avant du muscle stéro-cléido-mastoïdien, m. sternocleidomastoideus).
- Axillaires — au fond des creux axillaires (fossa axillaris).
- Épitrochléens — à la face antérieure de l'avant-bras (le long de la veine basilique, v. basilica).
Leur hypertrophie peut indiquer une tuberculose ou des processus tumoraux dans les poumons.
Dans quelles affections observe-t-on une sensibilité locale dans les espaces intercostaux ?
La sensibilité locale dans les espaces intercostaux à la palpation est typique de la névralgie intercostale : on note une douleur vive le long des espaces intercostaux, au niveau des points de sortie des nerfs près de la colonne vertébrale et du bord du sternum.
Pour tester le frémissement vocal, on utilise toujours des mots contenant la lettre « R » (« trente-trois »), car ce sont précisément les sons vibrés et de basse fréquence qui créent la meilleure vibration pour la conduction le long de l'arbre bronchique.
Questions des cours et des examens
Pourquoi le frémissement vocal est-il normalement plus fort dans les régions supérieures ?
Cela est dû à l'anatomie des voies respiratoires. Les régions supérieures de la cage thoracique sont plus proches de la trachée et des grosses bronches, qui constituent la principale source de conduction des vibrations sonores provenant des cordes vocales.
Dans quelles conditions la cage thoracique devient-elle rigide ?
La résistance (rigidité) de la cage thoracique augmente en cas de condensation massive du tissu pulmonaire ou en présence de liquide dans la cavité pleurale (hydrothorax).
Quelle est la différence entre les mécanismes de renforcement et d'affaiblissement du frémissement vocal ?
Le renforcement se produit lors de l'apparition d'un milieu dense et homogène (par exemple, en cas de pneumonie), qui conduit excellemment le son. L'affaiblissement survient lors de l'apparition d'une barrière de liquide ou de gaz (hydrothorax, pneumothorax) ou en cas d'aération excessive du tissu (emphysème).
Comment détecter un emphysème sous-cutané au toucher ?
En cas de pénétration d'air dans le tissu sous-cutané, la palpation perçoit sous les doigts une sensation caractéristique de craquement ou de grésillement appelée crépitation.
À étudier également sur le sujet
- Mécanismes de formation et tableau clinique de l'hydrothorax et du pneumothorax
- Diagnostic de la pleurésie sèche : frottement pleural
- Atélectasie par compression : causes de la condensation du tissu pulmonaire
- Modifications pathologiques des ganglions lymphatiques périphériques dans la tuberculose et les tumeurs
- Syndromes physiques d'augmentation de l'aération pulmonaire (emphysème)
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