Syndrome d'apnées obstructives du sommeil

Pathogénie et classification de l'apnée

Le syndrome d'apnées du sommeil est formellement rattaché aux pathologies respiratoires, bien que sa특징 principale réside dans l'absence totale de lésion primitive du tissu pulmonaire lui-même. L'insuffisance respiratoire y est toujours secondaire, induite par des facteurs extrapulmonaires.

En fonction du mécanisme physiopathologique principal, on distingue deux types :

• Type central. Il survient en raison de dysfonctionnements du système nerveux central, altérant la régulation par le centre respiratoire.
• Type obstructif. Il concerne environ 1 % de la population. Il est dû à une obstruction mécanique transitoire des voies aériennes supérieures. Les facteurs de risque incluent la diminution du tonus des muscles du voile du palais, l'hypertrophie des tonsilles palatines (amygdales), la présence de végétations adénoïdes ainsi que des anomalies anatomiques du développement de la langue ou de la mandibule.

Syndrome de Pickwick

Parmi les troubles respiratoires liés au sommeil, on distingue le syndrome de Pickwick. Historiquement documenté dès le XIXe siècle, le lien entre obésité et somnolence est devenu évident à cette époque. Le nom a été proposé par le médecin William Osler en référence à un personnage du roman de Charles Dickens, *Les Papiers posthumes du Pickwick Club* — un domestique obse du nom de Joe qui présentait les manifestations typiques de ce syndrome.

Cette pathologie est caractéristique des patients de petite taille, présentant une obésité abdominale prononcée (accumulation de graisse prédominante au niveau de l'abdomen) et une prédisposition génétique. Le principal mécanisme physiopathologique est une hypoventilation alvéolaire marquée. L'abondance du tissu adipeux limite fortement la mobilité normale du diaphragme et de la cage thoracique, conduisant au développement d'une insuffisance respiratoire de type restrictif.

Sur cette base, l'homéostasie des gaz du sang est perturbée :

1. Chute du taux d'oxygène sanguin (hypoxémie).
2. Augmentation de la concentration en dioxyde de carbone ($p_aCO_2 > 50$ mmHg).
3. Développement d'une acidose respiratoire.

Pour compenser ces phénomènes, l'organisme active une synthèse accrue d'érythrocytes (entraînant une polyglobulie) et élève la concentration en hémoglobine. Une caractéristique importante de l'évolution de la maladie est sa réversibilité potentielle : la perte de poids peut permettre une régression complète de la symptomatologie.

Tableau clinique

Généralement, le patient présentant un syndrome d'apnées obstructives est un homme d'âge mûr en surpoids. Cependant, la pathologie peut également s'observer chez l'enfant et est fréquemment associée à une hypothyroïdie.

Les symptômes se divisent en plusieurs groupes :

• Pendant le sommeil : on observe des arrêts respiratoires périodiques. Ils s'accompagnent de ronflements bruyants, rauques et puissants. Des pauses prolongées d'un silence inquiétant sont typiques, interrompant le ronflement lorsque le patient cesse de respirer (ces pauses atteignant parfois deux minutes).
• Manifestations diurnes : en raison de l'hypoxie, les patients éprouvent une somnolence diurne irrépressible. Ils peuvent s'endormir subitement en plein milieu d'une conversation, de la lecture ou d'un repas. Les céphalées matinales, une diminution brutale de la capacité de travail globale ainsi qu'une altération de la concentration et de la mémoire constituent également des symptômes typiques.
• Manifestations somatiques et cardiovasculaires : on met souvent en évidence une hypertension artérielle résistante aux schémas thérapeutiques habituels. Dans les formes sévères du syndrome de Pickwick, un « cœur pulmonaire » s'installe et des œdèmes des membres inférieurs apparaissent.

Diagnostic et traitement

Pour confirmer le diagnostic, on réalise une surveillance pluridisciplinaire des paramètres physiologiques au cours du sommeil. Celle-ci comprend l'électroencéphalographie (EEG, pour évaluer l'activité cérébrale et les stades du sommeil), la spirographie ou la pneumotachographie (enregistrement de la fréquence et du volume ventilatoires), l'oxymétrie de pouls (indiquant le degré de chute du taux d'oxygène) et l'ECG (mettant en évidence les arythmies).

L'objectif principal du traitement du syndrome d'apnées obstructives du sommeil est de prévenir la mort subite d'origine cardiaque pendant le sommeil.

• Mesures de base (modification du mode de vie) : perte de poids stricte, ainsi que l'arrêt complet de l'alcool et des sédatifs (qui relâchent davantage la musculature des voies aériennes et inhibent le centre respiratoire).
• Correction instrumentale : la méthode de référence est la ventilation en CPAC (pression positive continue). Son principe consiste à insuffler de l'air sous pression positive continue dans les voies aériennes du patient via un masque facial. Ce flux surmonte mécaniquement la résistance des tissus et prévient le collapsus des voies aériennes (l'apnée). Il en résulte une diminution clinique de la somnolence diurne et une normalisation de la pression artérielle.

En bref : réponses aux questions sur le sujet

Questions des cours et des examens

À étudier également sur le sujet

• Mécanismes de constitution de l'insuffisance respiratoire restrictive
• Physiopathologie de la survenue du « cœur pulmonaire » au cours de l'hypoxie chronique
• Diagnostic différentiel entre apnée centrale et apnée obstructive
• Lien entre hypothyroïdie et syndrome d'apnées obstructives du sommeil
• Principes de fonctionnement et réglages des appareils de ventilation en pression positive continue (CPAP)

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Matériel préparé par les enseignants de WhiteCoat Pro selon le programme d'enseignement des universités médicales. À caractère pédagogique.