Proyecciones estándar y anatomía de la silueta
Para una evaluación completa de las estructuras cardíacas, la radiografía se realiza en tres posiciones (incidencias) básicas:
- Proyección posteroanterior (PA): radiografía frontal que permite evaluar los diámetros transversales y la configuración.
- Proyección oblicua anterior derecha (Right Anterior Oblique, RAO): el paciente se coloca en un ángulo de 45° con el hombro derecho hacia el chasis.
- Proyección oblicua anterior izquierda (Left Anterior Oblique, LAO): el paciente se gira en un ángulo de 45° con el hombro izquierdo hacia el chasis.
En la proyección posteroanterior, la silueta cardíaca está formada por arcos específicos. El contorno derecho está formado por dos arcos: superior (cayado aórtico) e inferior (aurícula derecha). El de mayor importancia diagnóstica es el contorno izquierdo, que normalmente consta de cuatro arcos (de arriba a abajo):
- Primer arco: cayado aórtico y el inicio de su porción ascendente.
- Segundo arco: tronco pulmonar.
- Tercer arco: orejuela de la aurícula izquierda.
- Cuarto arco: ventrículo izquierdo.
Formación de los contornos en proyecciones oblicuas
Para el diagnóstico topográfico, es necesario comprender qué estructuras forman el contorno en las incidencias oblicuas:
- En la proyección oblicua anterior derecha (RAO): el contorno anterior de la silueta está formado por la aorta ascendente, el cono de la arteria pulmonar y ambos ventrículos (derecho e izquierdo). El borde posterior está formado por la aorta y ambas aurículas.
- En la proyección oblicua anterior izquierda (LAO): por delante se visualizan la vena cava superior, la aorta ascendente y las cavidades derechas (aurícula y ventrículo). El contorno posterior en esta posición está formado por la aorta descendente y las cavidades izquierdas (aurícula y ventrículo).
Configuraciones cardíacas patológicas
La alteración de la geometría de los arcos debido a la dilatación (ensanchamiento) de las cavidades conduce a la formación de siluetas específicas:
- Configuración mitral: aparece en la hipertensión pulmonar debido al agrandamiento de la aurícula izquierda y la dilatación del tronco pulmonar. En la radiografía se observa alargamiento y prominencia del 2.° y 3.° arco del contorno izquierdo. Visualmente, esto se manifiesta por el aplanamiento del ángulo entre los arcos (desaparece el «talle» del corazón).
- Configuración aórtica: se forma con la dilatación simultánea de la aorta (I arco) y el agrandamiento del ventrículo izquierdo (IV arco). Entre ellos se forma una muesca profunda: el «talle pronunciado» del contorno izquierdo.
- Forma trapezoidal (triangular): se caracteriza por un aumento uniforme de todas las secciones y la pérdida de una clara separación de los arcos. Esto es típico de las lesiones miocárdicas difusas o de la presencia de líquido en la cavidad pericárdica (pericarditis efusiva).
Signos de agrandamiento de cámaras específicas
Para objetivizar las dimensiones se utiliza el índice cardiotorácico (ICT), que es la relación entre el diámetro transversal máximo de la silueta cardíaca y el diámetro transversal interno máximo de la caja torácica. Un ICT superior al 50% indica la presencia de cardiomegalia.
El agrandamiento de cámaras específicas se manifiesta mediante los siguientes signos:
- Aurícula derecha: desplazamiento del borde derecho de la silueta cardíaca hacia la derecha en la proyección posteroanterior.
- Aurícula izquierda: prominencia del contorno izquierdo a nivel del segundo arco. Para precisar el diagnóstico, se utiliza la esofagografia con contraste en la proyección oblicua anterior derecha: un aumento aislado desplaza el esófago hacia atrás formando un arco de radio pequeño (4–6 cm), mientras que un aumento combinado de la aurícula y el ventrículo izquierdo lo desplaza formando un arco de radio grande (más de 6 cm).
- Ventrículo derecho: se visualiza mejor en las proyecciones oblicuas por el estrechamiento del espacio retroesternal (entre el corazón y el esternón).
- Ventrículo izquierdo: en la proyección posteroanterior, la parte inferior del contorno izquierdo se desplaza hacia afuera (hacia la izquierda).
Limitaciones del método y diagnóstico de la calcificación
La radiografía detecta bien el engrosamiento de las paredes solo cuando este se acompaña de dilatación. En la hipertrofia concéntrica (reducción del volumen de las cavidades con engrosamiento de las paredes), los límites del corazón no cambian. Además, el diagnóstico diferencial puede verse dificultado por la rotación (giro) del corazón alrededor del eje vertical, lo que distorsiona las dimensiones de la proyección.
Sin embargo, el método es sumamente útil para detectar la calcificación, que es un marcador de patología orgánica grave:
- Arterias coronarias: los depósitos de calcio indican ateroesclerosis avanzada.
- Válvula aórtica: la calcificación se presenta en el 90% de los pacientes con estenosis aórtica (para su visualización son obligatorias las proyecciones oblicuas, ya que en la proyección posteroanterior la válvula está tapada por la columna).
- Pericardio: los depósitos de calcio en las hojas pericárdicas forman el llamado «corazón en coraza».
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué estructuras forman el contorno derecho del corazón en la proyección posteroanterior?
El contorno derecho de la silueta cardíaca en la proyección posteroanterior está formado por los arcos superior e inferior, así como por las estructuras anatómicas del borde derecho.
Según la imagen radiológica se distinguen:
- Arco superior: cayado aórtico.
- Arco inferior: aurícula derecha.
Anatómicamente, el borde derecho del corazón está formado por la vena cava superior y el borde de la aurícula derecha. En la pared torácica anterior se proyecta desde el borde superior del cartílago del 2.° costilla (punto de unión al esternón a la derecha) hasta el borde superior del cartílago de la 3.ª costilla, y luego continúa en forma de arco desde la 3.ª hasta la 5.ª costilla, separándose del borde derecho del esternón entre 1 y 2 cm. En caso de agrandamiento patológico de la aurícula derecha en la proyección posteroanterior, se observa un desplazamiento del borde derecho de la silueta cardíaca hacia la derecha.
Para recordar los arcos del contorno izquierdo de arriba a abajo en la proyección posteroanterior, utilice la regla nemotécnica A-L-A-V: Aorta (1.er arco), Leg pulmo... tronco pulmonar (2.º arco), Aurícula izquierda (3.er arco), Ventrículo izquierdo (4.º arco).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la estenosis aórtica las dimensiones del corazón en la radiografía pueden ser normales?
En la estenosis aórtica, a menudo se desarrolla una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. Las paredes se engrosan hacia el interior de la cavidad, mientras que la configuración externa y los límites de la silueta cardíaca permanecen inalterados.
¿Cómo diferenciar el agrandamiento aislado de la aurícula izquierda del combinado con el ventrículo izquierdo?
Para ello se realiza una radiografía en la proyección oblicua anterior derecha con contraste esofágico. Un agrandamiento aislado desvía el esófago según un arco de radio pequeño (4–6 cm), y uno combinado, según un arco de radio grande (más de 6 cm).
¿Qué significa la aparición de una configuración cardíaca «en trapecio»?
Este es un signo de ensanchamiento uniforme de todos los contornos y aplanamiento de los arcos. Lo más frecuente es que este patrón indique acumulación de líquido en el pericardio (pericarditis efusiva) o una lesión miocárdica difusa grave.
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