Etiología y cambios morfológicos
En la mayoría de los casos clínicos, la enfermedad tiene un carácter idiopático o no específico. Sin embargo, entre las causas establecidas se presta especial atención a las lesiones infecciosas, en primer lugar, la infección tuberculosa. Además, el desarrollo de la patología puede ser provocado por enfermedades sistémicas del tejido conectivo, diversos procesos tumorales y las consecuencias de la radioterapia previa (irradiación).
La base morfológica de la enfermedad consiste en el cambio estructural de las hojas del pericardio. Se produce la fusión de las hojas parietal y visceral, la cual puede ser tanto total como parcial. Las propias hojas se engrosan considerablemente y en sus tejidos comienza el depósito de sales de calcio, formándose una calcificación marcada. Los signos de compresión cardíaca pueden ser provocados no solo por el proceso adherencial y la fibrosis, sino también por la acumulación de líquido en el espacio cerrado de la cavidad pericárdica.
Alteraciones hemodinámicas
El pericardio alterado, calcificado y rígido forma un armazón denso alrededor del corazón que impide mecánicamente su relajación normal durante la fase de diástole. Como resultado, se altera críticamente el llenado diastólico de los ventrículos con sangre.
Es precisamente la incapacidad del corazón para relajarse adecuadamente y recibir el retorno venoso lo que desencadena una cascada de alteraciones hemodinámicas, dando lugar a la insuficiencia cardíaca diastólica. Esta afección requiere un diagnóstico diferencial preciso, ya que la función contráctil (sistólica) del miocardio puede mantenerse conservada durante mucho tiempo.
Cuadro clínico y estado objetivo
El síndrome predominante en la clínica es la congestión venosa sistémica. Los pacientes refieren debilidad general marcada y fatiga rápida. A la exploración física se detecta:
- Aparición temprana de ascitis;
- Hepatomegalia (aumento considerable del tamaño del hígado);
- Edemas periféricos;
- Un síntoma específico: pulsación yugular prominente.
Los datos de la exploración física revelan una serie de signos característicos. El tamaño del corazón a la percusión puede mantenerse dentro de los límites normales o estar aumentado. La pulsación en el área precordial está disminuida. A la auscultación, los tonos cardíacos se escuchan apagados. Un signo auscultatorio patognomónico (específico solo de esta patología) es la aparición de un tono añadido inmediatamente después del segundo tono, el llamado «tono pericárdico» o «ruido pericárdico».
Al evaluar los parámetros hemodinámicos se detecta pulso paradójico, así como una disminución de la presión arterial y de la presión de pulso. Con frecuencia se observa un aumento del tamaño de la aurícula izquierda.
Diagnóstico instrumental y tratamiento
Para confirmar el diagnóstico se utiliza un conjunto de métodos instrumentales:
- Radiografía de tórax: permite visualizar la calcificación pericárdica, descrita en la literatura clásica con el término de «corazón coraza».
- Electrocardiograma (ECG): registra la disminución del voltaje del complejo QRS, signos de sobrecarga de la aurícula izquierda y diversas arritmias (con mayor frecuencia, fibrilación auricular).
- Ecocardiografía (EcoCG): el signo clave es la visualización de dos ecos separados procedentes de las hojas visceral y parietal del pericardio engrosado.
Táctica de tratamiento: La terapia conservadora es poco eficaz una vez establecida la constricción. El método de elección es la intervención quirúrgica radical: pericardiectomía. La esencia de la operación radica en la extirpación del pericardio alterado dentro de los límites anatómicos entre los nervios frénicos. Una etapa críticamente importante de la intervención es la liberación obligatoria de la compresión en las desembocaduras de las venas cavas, lo que permite restablecer el retorno venoso normal hacia las cavidades derechas del corazón.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuál es el mecanismo de aparición del pulso paradójico en la pericarditis constrictiva?
El mecanismo del pulso paradójico en la pericarditis constrictiva está relacionado con la compresión externa y la limitación de la movilidad del corazón por parte del pericardio rígido. Dicho pericardio impide la relajación completa del corazón y altera el llenado diastólico de los ventrículos. Clínicamente, el pulso paradójico se manifiesta por una disminución notable de la amplitud del pulso durante la inspiración y una caída de la presión arterial sistólica de más de 10 mm Hg con la inspiración profunda.
¿Con qué enfermedades es necesario realizar el diagnóstico diferencial de la pericarditis constrictiva?
El diagnóstico diferencial de la pericarditis constrictiva se realiza con la miocardiopatía restrictiva. Para diferenciarlas se utilizan la EcoCG y el Doppler cardíaco, incluida la evaluación del fenómeno del «anillo paradójico».
| Característica | Pericarditis constrictiva | Cardiomiopatía restrictiva |
|---|---|---|
| Capacidad de estiramiento longitudinal del miocardio | Relativamente conservada | Disminuye |
| Velocidad diastólica precoz longitudinal (e') | Normal o aumenta a medida que progresa la enfermedad | Disminuye |
| Paradoja del anillo | La velocidad diastólica precoz septal del anillo mitral es mayor que la lateral | Se utiliza para la diferenciación con la pericarditis constrictiva |
¿Qué signos Doppler en la EcoCG indican pericarditis constrictiva?
Entre los signos Doppler utilizados en la evaluación de la pericarditis constrictiva se encuentran:
- Paradoja del anillo (Annulus Paradox): la velocidad tisular diastólica precoz de la porción septal del anillo mitral es mayor que la lateral.
- Conservación o aumento de la velocidad diastólica precoz longitudinal (e') en la pericarditis constrictiva.
- Patrón de llenado restrictivo: relación entre la velocidad máxima de llenado precoz y tardío superior a 1,5.
- Variaciones respiratorias del flujo sanguíneo transmitral y transtricuspídeo: variabilidad significativa de las velocidades máximas de llenado ventricular según la fase respiratoria, con discordancia en los cambios de las cavidades izquierdas y derechas.
Recuerde la imagen del «corazón coraza»: el saco rígido calcificado no permite que los ventrículos se expandan. Debido a esto, la sangre no puede entrar al corazón y «congela» la circulación sistémica; aparecen la ascitis, la hepatomegalia y la ingurgitación yugular.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué tipo de insuficiencia cardíaca se desarrolla en la pericarditis constrictiva?
Se desarrolla insuficiencia cardíaca diastólica, ya que el pericardio rígido impide la relajación completa y el llenado de los ventrículos.
¿Qué es el «tono pericárdico»?
Es un tono añadido patognomónico que se ausculta después del segundo tono. También se le conoce como «ruido pericárdico» (*pericardial knock*).
¿Qué intervención quirúrgica es el método de elección?
Se aplica la pericardiectomía: la extirpación radical del pericardio entre los nervios frénicos con la liberación obligatoria de las desembocaduras de las venas cavas.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de formación del pulso paradójico en la compresión cardíaca
- Signos electrocardiográficos de sobrecarga de la aurícula izquierda
- Anatomía topográfica de los nervios frénicos en el contexto de la pericardiectomía
- Diagnóstico diferencial entre pericarditis idiopática e infecciosa (tuberculosa)
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