1. Acceso quirúrgico
La primera etapa consiste en la exposición adecuada del órgano afectado para que el cirujano pueda realizar libremente la parte principal del trabajo. Una incisión correctamente elegida determina la comodidad del cirujano y la seguridad del paciente.
Se exigen tres requisitos clave para cualquier acceso:
- Proximidad a la patología: la incisión debe situarse lo más cerca posible de la zona de interés.
- Visión suficiente: la herida debe ser lo suficientemente amplia para la libre manipulación de los instrumentos.
- Mínimo daño tisular: los tejidos deben lesionarse lo menos posible.
Ejemplos clásicos de exposiciones amplias son la apertura de la cavidad abdominal (laparotomía), de la cavidad torácica (toracotomía) y la craneotomía.
Accesos mínimamente invasivos modernos:
- Miniaccesos. La longitud de la incisión es de solo 3–4 cm. Para trabajar a través de una «ventana» tan pequeña se requieren instrumentos quirúrgicos especializados y una iluminación local de calidad.
- Técnica laparoscópica. En lugar de una sola incisión, se realizan 3–4 punciones diminutas de aproximadamente 1 cm de longitud. A través de ellas se introducen tubos anchos: los trócares. Se insufla gas en la cavidad (por ejemplo, abdominal o pélvica) para crear un espacio de trabajo. La operación se realiza con microinstrumentos bajo el control de una videocámara. La principal ventaja de este método es la rápida recuperación: el paciente puede levantarse ya al segundo día, y el alta y el regreso al trabajo se producen al cabo de una o dos semanas. Ejemplos típicos: extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía), del apéndice o de un quiste ovárico.
> Regla importante: Las operaciones a través de accesos diminutos exigen un dominio virtuoso de los instrumentos y una amplia experiencia clínica. Se recomienda encarecidamente a los cirujanos principiantes que utilicen accesos amplios, ya que garantizan una visión completa y reducen el riesgo de errores fatales.
2. Tiempo quirúrgico
Es la culminación, la etapa principal de la operación para la cual se llevó a cabo. Representa el impacto directo del cirujano sobre el foco patológico. Puede ser la apertura de un absceso, la extirpación parcial o total de un órgano enfermo (apéndice, estómago, vesícula biliar).
Curiosamente, en cirugía existen excepciones: a veces la primera etapa (acceso) es al mismo tiempo la segunda (tiempo quirúrgico). Un ejemplo clásico de esta coincidencia es una simple incisión de los tejidos para el drenaje adecuado de los espacios celuloxulares en caso de infección purulenta.
Existe una gran variedad de tipos especiales de tiempos quirúrgicos según el objetivo final:
- Punción (punctio) — realización de una punción en una cavidad u órgano.
- Biopsia — escisión selectiva de un pequeño fragmento de tejido para su posterior análisis histológico.
- Resecamiento (Resección) — extirpación de una parte de un órgano en su trayecto (por ejemplo, resección gástrica).
- Amputación — extirpación de la parte periférica o distal de un órgano o extremidad (amputación de la pierna, amputación supravaginal del útero).
- Extirpación — extirpación radical y completa de un órgano junto con los tejidos que lo rodean (extirpación del recto o del útero con anejos).
- Anastomosis — formación de una comunicación artificial (fístula o estOMA) entre estructuras huecas, por ejemplo, anastomosis vascular o gastroenterostomía.
- Plastia — corrección quirúrgica de defectos tisulares mediante el uso de materiales biológicos propios o artificiales (como en la plastia del canal inguinal).
- Trasplante — transferencia de un órgano completo o de un complejo de tejidos de un donante a un receptor.
- Prótesis — sustitución de un órgano destruido o de un fragmento del mismo por un análogo artificial (por ejemplo, colocación de una prótesis de cadera).
3. Cierre de la operación
La última etapa de la intervención quirúrgica, a menudo denominada «salida de la operación». De lo meticulosamente que se ejecute depende directamente la ausencia de complicaciones postoperatorias y un resultado favorable para el paciente.
En esta etapa, el cirujano tiene la obligación de:
- Restablecer las relaciones anatómicas de los tejidos. Si la operación tuvo lugar en la cavidad abdominal, se realiza la peritonización (restablecimiento de la integridad del peritoneo); si fue en el tórax, la pleurización.
- Colocar drenajes. Si es necesario, se seca la herida y se dejan tubos especiales para el drenaje de líquidos.
- Suturar la herida. Los tejidos se suturan estrictamente por planos, en el mismo orden en que fueron incisados durante la fase de acceso quirúrgico.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué instrumentos se utilizan para crear el acceso laparoscópico?
Para crear el acceso laparoscópico se utilizan trócares y la aguja de Veress.
- Trócares — tubos anchos de 5 mm y 10 mm de diámetro (para el telescopio) que se introducen a través de pequeñas incisiones.
- Aguja de Veress — se emplea para la insuflación de gas y la creación del neumoperitoneo antes de la introducción del primer trócar.
¿Qué tipos de anastomosis intestinales existen?
Existen cuatro tipos principales de anastomosis intestinales según el tipo de unión:
- termino-terminal;
- latero-lateral;
- termino-lateral;
- látero-terminal.
Al nombrar la anastomosis, primero se indica el órgano situado más proximalmente y luego el situado más distalmente. En la anastomosis látero-lateral, los cabos se cierran herméticamente y las asas se disponen de forma isoperistáltica.
¿Qué tipos de suturas se emplean para el cierre por planos de la herida quirúrgica?
Para el cierre por planos de la herida quirúrgica se emplean diversos tipos de suturas:
- puntos sueltos (interrumpidos);
- continua;
- sutura envolvente de Multanovski;
- en colchón.
Cuando el tejido subcutáneo es grueso, primero se aplican suturas en la capa profunda (catgut o nailon fino) y luego suturas de seda en la piel.
¿Qué contraindicaciones existen para la realización de operaciones laparoscópicas?
Las contraindicaciones para las operaciones laparoscópicas se dividen en absolutas, relativas y contraindicaciones para intervenciones programadas.
- Absolutas — shock hemorrágico, enfermedades descompensadas de los sistemas cardiovascular y respiratorio, coagulopatía no corregida, insuficiencia hepatorrenal y estados que contraindiquen la posición de Trendelenburg.
- Relativas — alergia medicamentosa múltiple (polivalente), peritonitis difusa, síndrome adherencial pronunciado, gestación avanzada y mioma uterino de gran tamaño.
- Para cirugías programadas — enfermedades infecciosas y catarrales agudas sufridas menos de 4 semanas antes de la intervención.
¿Qué tipos de trasplante de tejidos y órganos existen?
Los tipos de trasplante se clasifican según la fuente de los tejidos u órganos a trasplantar.
- Trasplante autólogo: el donante y el receptor son la misma persona.
- Trasplante isogénico: trasplante entre gemelos monocigotos genéticamente idénticos.
- Trasplante singénico: el donante y el receptor son parientes de primer grado.
- Trasplante alogénico: trasplante de tejidos de un ser humano a otro.
- Trasplante xenogénico: trasplante de órganos o tejidos de un animal a un ser humano.
- Proetetización: uso de materiales sintéticos y sustancias inorgánicas.
Para recordar las tres etapas, ayuda la regla «DPA»: Acceso (D), Procedimiento (P), Cierre (A).
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué se diferencia la resección de la amputación?
La resección es la extirpación de una parte de un órgano a lo largo de su trayecto (por ejemplo, la extirpación de una parte del estómago manteniendo la continuidad del tracto gastrointestinal), mientras que la amputación es la sección de una parte periférica (por ejemplo, una extremidad inferior).
¿Por qué los principiantes no deben utilizar mini-accesos?
Trabajar en espacios confinados (a través de una incisión de 3-4 cm) requiere un dominio perfecto del instrumental y una vasta experiencia. Las incisiones amplias proporcionan una mejor visibilidad, lo cual es fundamental para la seguridad del paciente cuando la operación es realizada por un médico residente o principiante.
¿Pueden el acceso y el procedimiento ser la misma acción?
Sí, en cirugía purulenta. Por ejemplo, cuando el cirujano realiza una incisión para abrir y drenar un absceso en un espacio celuloso, el hecho mismo de la incisión (acceso) ya resuelve la tarea terapéutica (procedimiento).
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica de la pared abdominal anterior en la laparotomía
- Tipos de instrumentos quirúrgicos para la creación de accesos y el cierre de heridas
- Principios de la formación de anastomosis gastroenterostómicas
- Métodos de drenaje de heridas en la etapa de finalización de la operación
- Técnica de sutura endoscópica en laparoscopia
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