Principio fundamental y etapas de la intervención quirúrgica
El tratamiento quirúrgico de la hernia estrangulada requiere una secuencia estricta de acciones destinada a prevenir complicaciones graves.
Etapas clave de la operación:
- Aislamiento del campo operatorio. Antes de abrir los tejidos, el área de la herida debe rodearse cuidadosamente con compresas de gasa. El objetivo principal de esta maniobra es evitar la contaminación de una herida limpia con el llamado «líquido herniario» (exudado tóxico que se acumula en el interior).
- Apertura y fijación. El cirujano incide el saco herniario e inmediatamente sujeta el órgano estrangulado con los dedos. La fijación firme es necesaria para evitar que el órgano se deslice accidentalmente de regreso al abdomen antes de ser examinado en detalle.
- Descompresión. Solo después de asegurar una fijación fiable del órgano, el cirujano secciona el anillo de estrangulación, aliviando la presión sobre los tejidos.
- Revisión (exploración). El órgano se extrae parcialmente para su evaluación visual. Se debe extremar la precaución ante la sospecha de estrangulación retrógrada (retrograde incarceration). Si hay varias asas intestinales atrapadas en el anillo herniario, el cirujano está obligado a exteriorizar y examinar los segmentos vecinos. Esto se hace para no pasar por alto fragmentos inviables ocultos en el abdomen.
Evaluación de la viabilidad del asa estrangulada
Tras realizar la descompresión, el médico debe decidir el destino del órgano. Para ello, se evalúan varios parámetros visuales y funcionales.
Criterios de viabilidad (Norma):
- Color: los tejidos recuperan su tono rosado normal.
- Edema: disminuye gradualmente y cede.
- Cubierta serosa: se ve lisa y conserva su brillo húmedo natural.
- Peristaltismo: aparece y se observan contracciones activas de la pared intestinal.
- Vasos mesentéricos: su pulsación se define claramente.
Criterios de inviabilidad (Necrosis): Si el órgano ha sufrido necrosis irreversible, su color se vuelve azul violáceo. La pulsación en los vasos del mesenterio nutricio está completamente ausente y las ondas peristálticas no se recuperan ni siquiera tras la liberación completa de la compresión.
Tácticas ante dudas sobre la viabilidad
Con bastante frecuencia, tras seccionar el anillo, el estado del órgano es limítrofe y su viabilidad no es obvia. En tales situaciones, no se debe apresurar las conclusiones bajo ningún concepto; se realiza una prueba especial.
Algoritmo de actuación:
- El asa intestinal exteriorizada se envuelve cuidadosamente en compresas empapadas abundantemente con solución isotónica tibia de cloruro de sodio.
- En este estado, los tejidos se dejan directamente en la herida quirúrgica durante 20–30 minutos.
- Transcurrido este tiempo, se realiza la evaluación final.
Si el intestino no recupera el color rosado y no se inicia el peristaltismo, se constata una isquemia irreversible y está indicada la resección. Si los signos vitales se recuperan por completo (retorna el color, aparece la pulsación vascular), el intestino se considera sano y se reintroduzca con cuidado en la cavidad abdominal.
Reglas de resección y finalización de la cirugía
Si el órgano se considera muerto o persisten las dudas sobre su integridad incluso después de la prueba de calentamiento, el cirujano procede a extirpar los tejidos afectados.
Características de la resección de diversas estructuras:
- Omento estrangulado: debe ser extirpado siempre, independientemente del grado de daño visual.
- Intestino: la resección está indicada en caso de necrosis evidente o seguridad insuficiente sobre su viabilidad. La operación siempre se realiza estrictamente dentro de los límites de tejidos sanos.
Para garantizar la fiabilidad de la anastomosis, se respetan estrictos márgenes de resección (distancia desde el límite visible de la estrangulación):
- En la parte aferente (afferent loop) es necesario dejar 30–40 cm.
- En la parte eferente (efferent loop) se deja menos distancia: 15–20 cm.
La intervención intestinal finaliza con la creación de una anastomosis entero-entérica.
Finalización de la operación. Una vez que el órgano viable (o el muñón formado tras la resección) se ha introducido de forma segura en la cavidad abdominal, la operación concluye de forma estándar. Se realiza la plastia del anillo herniario, igual que en las hernias no complicadas habituales, para prevenir la recidiva de la enfermedad.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de estrangulación herniaria existen según su mecanismo de origen?
En los materiales presentados se describe el mecanismo general de compresión del contenido en el anillo y se distinguen los siguientes tipos de estrangulación:
- Estrangulación parietal (hernia de Richter): se comprime únicamente parte de la pared intestinal (habitualmente el borde antimesentérico), pudiendo permanecer la luz parcialmente permeable.
- Estrangulación retrógrada (en W): en el saco herniario se encuentran dos asas viables, mientras que el asa que las une se localiza en la cavidad abdominal y se necrosa debido a la compresión del mesenterio común.
El mecanismo de la estrangulación consiste en la compresión de los órganos en el anillo herniario, lo que provoca estasis venosa, edema, alteración circulatoria e imposibilidad de reducción.
¿Qué es la estrangulación parietal (hernia de Richter) y por qué puede estar ausente la clínica de obstrucción intestinal aguda?
La estrangulación parietal (hernia de Richter) es un tipo de estrangulación en la que solo se atasca una parte de la pared intestinal en un anillo herniario estrecho, por lo general el borde antimesentérico.
Con este tipo de estrangulación, la luz intestinal puede permanecer parcialmente permeable, por lo que el tránsito intestinal puede conservarse. Esto es característico de los anillos herniarios estrechos, incluidas las hernias umbilicales, epigástricas y femorales; la conservación del tránsito dificulta el diagnóstico.
Regla de los márgenes en la resección intestinal: «El asa aferente sufre el doble». Por ello, en el asa aferente dejamos 30–40 cm, y en la eferente la mitad (15–20 cm).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se debe seccionar primero el anillo herniario en una hernia estrangulada?
Si se secciona primero el anillo, el asa intestinal necrosada puede deslizarse sin control hacia la cavidad abdominal. Esto conduciría al desarrollo de una peritonitis grave.
¿Qué es la estrangulación retrógrada?
Es una forma de estrangulación en la que dos asas viables se encuentran dentro del saco herniario, mientras que el asa intermedia e inviable permanece oculta en la cavidad abdominal. Por esta razón es necesaria una revisión exhaustiva de las zonas vecinas.
¿Se conserva el omento incarcerado si parece viable?
No, a diferencia de la pared intestinal, el segmento estrangulado del omento mayor siempre debe ser resecado obligatoriamente, ya que el riesgo de su necrosis posterior e infección es demasiado alto.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación y toxicidad del «líquido herniario».
- Variantes y técnicas de plastia del anillo herniario en la etapa final.
- Técnica de confección de la anastomosis entero-entérica tras la resección del asa.
- Patogenia de los cambios isquémicos en el asa aferente (afferent loop).
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