Bases anatómicas
La intervención quirúrgica en la forma congénita de la patología requiere un conocimiento preciso de la anatomía topográfica de la zona. A diferencia de las hernias adquiridas, aquí el saco herniario es el propio proceso vaginal del peritoneo no obliterado (processus vaginalis).
Características clave que determinan el curso de la operación:
- El cordón espermático no solo está adyacente, sino que se encuentra sumamente fijo por la parte externa a la pared del saco herniario. Esto genera un alto riesgo de lesión iatrogénica de los elementos del cordón.
- El testículo está recubierto por el peritoneo de forma mesoperitoneal. Se encuentra directamente dentro del saco herniario, situado allí junto con los órganos de la cavidad abdominal prolapsados.
Precisamente estas características anatómicas determinan la necesidad de una delicadeza extrema durante la disección de los tejidos y la selección del método de tratamiento del cuello.
Etapas iniciales y revisión
La operación comienza asegurando el acceso quirúrgico y realizando una revisión exhaustiva. El cirujano realiza una apertura longitudinal del saco herniario, tras lo cual reduce cuidadosamente su contenido de vuelta a la cavidad abdominal.
Una etapa obligatoria es la inspección visual de la superficie interna del saco. Esto permite confirmar la reducción completa de los órganos y preparar los tejidos para las siguientes manipulaciones destinadas a separarlos de la cavidad abdominal.
Métodos de tratamiento del cuello del saco herniario
Dependiendo de la gravedad de las adherencias y del grosor de los tejidos, se aplica uno de los dos métodos principales de tratamiento del cuello.
Método 1: Técnica estándar Se utiliza cuando es posible la separación segura de los tejidos.
- Se realiza una incisión transversal del peritoneo en la pared posterior del cuello.
- Se lleva a cabo la disección roma del cuello respecto a los elementos del cordón espermático. Para ello, el cirujano utiliza una torunda de gasa en combinación con hidrodisección (inyección de solución de novocaína para desbridar los tejidos).
- El cuello se sutura y se liga de forma segura.
Método 2: En caso de adherencia firme Si los elementos del cordón están íntimamente adheridos al saco adelgazado, el intento de disección puede provocar una desgarro. En tal situación, se aplica una sutura en jareta desde el interior.
- Especificidad técnica: La sutura en jareta se coloca de tal manera que no se capture bajo ningún concepto el cordón en ella. El cirujano «pasa por encima» de este con la aguja como si lo esquivara. El peritoneo se sujeta por ambos lados, y el cordón espermático permanece estrictamente fuera de la sutura colocada.
Sección del saco y prevención del hidrocele
Tras colocar la sutura, es necesario seccionar correctamente el saco. Para ello, se deja un margen de aproximadamente 1,5–2,0 cm distal al sitio de colocación de la sutura y se incide la pared del saco en sentido transversal. El borde distal se moviliza hacia abajo, y solo entonces se aprietan definitivamente la sutura en jareta o la ligadura.
Dado que la parte restante del proceso vaginal puede causar el desarrollo de hidrocele (hydrocele), se lleva a cabo una de las opciones de prevención:
- Opción A: Se extirpa una pequeña tira de peritoneo (de unos 1,5–2,0 cm de ancho) a lo largo del cordón espermático directamente alrededor del testículo.
- Opción B (Operación de Winkelmann): Las túnicas del saco se evierten por detrás del cordón espermático y del testículo, tras lo cual sus bordes se suturan entre sí con puntos de catgut.
Finalización de la operación
En la etapa final de la operación, el testículo se introduce con cuidado en el fondo de la escroto, restableciendo su posición fisiológica. El acorde final lo constituye la plastia del canal inguinal, que en esta patología consiste en el fortalecimiento de su pared anterior para prevenir recidivas.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las principales diferencias en la táctica quirúrgica entre la hernia inguinal congénita y la adquirida indirecta?
Las principales diferencias radican en las características del tratamiento del saco herniario y la plastia del canal inguinal.
| Característica | Hernia inguinal congénita | Hernia inguinal indirecta adquirida |
|---|---|---|
| Base anatómica del saco | Proceso vaginal del peritoneo no obliterado; cordón espermático firmemente fijado externamente a la pared del saco; el testículo se encuentra dentro del saco junto con el contenido herniario | En las fuentes bibliográficas para la hernia inguinal indirecta se describe la plastia del canal inguinal según Bassini |
| Objetivo/principio de la operación | Eliminación de la comunicación del saco herniario con la cavidad abdominal | Fortalecimiento de la pared posterior del canal inguinal |
| Tratamiento del saco | Apertura longitudinal del saco, reducción del contenido, tratamiento del cuello; en caso de adhesión firme de los elementos del cordón al saco delgado, se coloca una sutura en jareta desde el interior | Etapas principales del tratamiento del saco: apertura, reducción del contenido, transfixión del cuello, sección del saco |
| Plastia del canal inguinal | Fortalecimiento de la pared anterior del canal inguinal | Según Bassini: estrechamiento del anillo inguinal interno dilatado y fortalecimiento de la pared posterior del canal inguinal |
¿Qué nervios pueden lesionarse iatrogénicamente durante el acceso y la plastia de la pared anterior del canal inguinal?
Según las fuentes citadas, en la región inguinal se describen las siguientes ramas del plexo lumbar:
- Nervio ilioinguinal (n. ilioinguinalis) — sale del canal inguinal, se vuelve superficial e inerva la piel en la región del escroto o de los labios mayores.
- Nervio iliohipogástrico (n. iliohypogastricus): se ramifica en las regiones inguinal y púbica.
Ambos nervios discurren entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen y penetran en la vaina del músculo recto del abdomen.
Para elegir el método de tratamiento del cuello: si los tejidos lo permiten — DISECA Y SEPARA (novocaína + torunda). Si el saco es delgado y el cordón está fuertemente adherido — SUTURA DESDE EL INTERIOR (jareta «esquivando» el cordón).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué representa el saco herniario en la hernia inguinal congénita?
El saco herniario está representado por el proceso vaginal del peritoneo no obliterado (processus vaginalis).
¿Cuál es la principal dificultad anatómica al diseccionar el saco?
El cordón espermático está muy firmemente fijado externamente a la pared del saco herniario, lo que requiere el uso de hidrodisección con novocaína o la colocación de una sutura en jareta interna para prevenir lesiones en el cordón.
¿Cómo prevenir el desarrollo de un hidrocele testicular (hydrocele) tras la intervención?
Se realiza bien la escisión de una tira de peritoneo (1,5–2,0 cm) a lo largo del cordón, o bien la operación de Winkelmann: eversión y sutura del saco por detrás del testículo con puntos de catgut.
¿Cómo finaliza la intervención quirúrgica?
El testículo se introduce en el fondo del escroto, tras lo cual se realiza obligatoriamente la plastia de la pared anterior del canal inguinal.
Qué más repasar sobre el tema
- Justificación de la elección de la plastia de la pared anterior del canal inguinal
- Técnica y física de la hidrodisección de tejidos con solución de novocaína
- Análisis detallado de la operación de Winkelmann
- Complicaciones en caso de captura accidental del cordón espermático en la sutura en jareta
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