Definición y clasificación de las hernias

Anatomía de la protrusión herniaria

Cada hernia abdominal verdadera tiene una estructura anatómica estricta y consta de tres componentes obligatorios:

1. Anillo herniario: un punto débil en la pared abdominal (un canal natural o un orificio de nueva formación) a través del cual la hernia sale de su ubicación normal.
2. Saco herniario: es una protrusión de la hoja parietal del peritoneo. En anatomía quirúrgica, el saco se divide habitualmente en tres partes:
3. Cuello: la parte más estrecha, ubicada directamente en el anillo herniario.
4. Cuerpo: la parte media y ensanchada.
5. Fondo: la parte más alejada (distal) del saco.
6. Contenido herniario: los órganos internos que han salido hacia el saco herniario. Con mayor frecuencia, se encuentran el omento mayor y las asas del intestino delgado en la hernia.

Clasificación de las hernias por localización y curso

Dependiendo de su relación con las cavidades anatómicas, todas las hernias se dividen en dos grandes grupos:

• Hernias externas (herniae abdominales externae). El contenido sale más allá de los límites de la cavidad abdominal. Esta es la variante más frecuente de la patología. Las hernias externas incluyen las inguinales (directas e indirectas), femorales, umbilicales, de la línea alba (epigástricas), de la línea semilunar (de Spiegel), lumbares, obturatrices y postoperatorias.
• Hernias internas (herniae abdominales internae). En este caso, los órganos salen hacia los recesos o orificios del peritoneo ubicados dentro de la cavidad abdominal. Estas incluyen la hernia del receso duodenojeyunal (hernia recessus duodenojejunalis), la hernia de la bolsa omental (hernia bursae omentalis), la hernia retrocecal (hernia retrocaecalis) y las hernias diafragmáticas. Son extremadamente difíciles de diagnosticar antes de la cirugía, por lo que la mayoría de las veces se descubren intraoperatoriamente durante el tratamiento de la obstrucción intestinal aguda.

Según sus signos clínicos, se distinguen:

• Reducibles (herniae reponibilis): el contenido se reduce libre y fácilmente de vuelta.
• Irreducibles (herniae irreponibilis): el contenido no se puede reducir debido a adherencias formadas con el saco herniario. Al mismo tiempo, no hay signos de obstrucción intestinal.
• Estranguladas (herniae incarceratae): una complicación peligrosa con compresión aguda de los órganos en el anillo herniario.

Según su etiología, las hernias pueden ser congénitas, adquiridas, postoperatorias, recidivantes y traumáticas.

Patogenia de la estrangulación y sus formas especiales

La estrangulación se desarrolla debido a la compresión del contenido en un anillo herniario estrecho. Esto conduce a un trastorno circulatorio: se produce estasis venosa y edema, lo que hace imposible la reducción. Se desarrollan fenómenos de obstrucción intestinal aguda. En la cavidad cerrada del saco herniario se acumula un exudado hemorrágico («agua herniaria»), que se infecta. El final del proceso es una intoxicación pronunciada y necrosis de los órganos estrangulados.

En cirugía, se distinguen varias variantes específicas de estrangulación:

• Estrangulación parietal (de Richter). No se estrangula toda el asa en el anillo herniario, sino solo una parte de la pared intestinal (por lo general, su borde antimesentérico). El peligro radica en que la luz intestinal puede permanecer parcialmente permeable, enmascarando los síntomas de obstrucción. Se encuentra a menudo en anillos estrechos (hernias umbilicales, femorales, epigástricas).
• Estrangulación retrógrada (en W). Dos asas intestinales salen hacia el saco herniario, mientras que el asa que las conecta permanece en la cavidad abdominal. Precisamente esta asa «interna» experimenta la mayor isquemia y se necrosa debido a la compresión del mesenterio común, mientras que las asas en el propio saco permanecen viables.
• Hernia por deslizamiento. Una forma única en la cual una de las paredes del saco herniario está formada por un órgano hueco ubicado mesoperitonealmente (no cubierto completamente por peritoneo visceral). Con más frecuencia se trata del ciego o de la vejiga urinaria. Al llenarse dicho órgano, la hernia puede «deslizarse» de vuelta a la cavidad abdominal por sí sola.

Principios del tratamiento quirúrgico

La cirugía para la hernia persigue dos objetivos principales: la eliminación de la protrusión herniaria y el refuerzo plástico fiable del punto débil de la pared abdominal (anillo herniario).

Existen diversos tipos de plastia, cuya elección depende de la localización anatómica y el tamaño del defecto:

• Aponeurótica.
• Musculoaponeurótica.
• Musculofascial.

Etapas básicas de la cirugía:

1. Disección por planos de los tejidos sobre la protrusión herniaria.
2. Disección cuidadosa del anillo herniario.
3. Disección y aislamiento del saco herniario de los tejidos blandos circundantes.
4. Apertura del saco y revisión de su contenido (evaluación de la viabilidad de los órganos).
5. Reducción de los órganos, ligadura y resección del saco herniario en su mismo cuello.
6. Cierre plástico del anillo herniario según la técnica elegida.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Mecanismos de desarrollo y fisiopatología de la obstrucción intestinal estrangulada.
• Características anatómicas de los anillos herniarios estrechos: el anillo umbilical, el canal femoral y la línea alba abdominal.
• Especificidad de los accesos quirúrgicos y la revisión del contenido ante la sospecha de necrosis intestinal.
• Topografía de los recesos intraperitoneales (del receso duodenojeyunal, de la bolsa omental, del espacio retrocecal).
• Característica comparativa de la plastia musculoaponeurótica y musculofascial del anillo herniario.

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