Abordaje quirúrgico y disección del saco
La intervención quirúrgica se realiza con el paciente en decúbito supino. Primero, el cirujano incide la piel y el tejido celular subcutáneo con la fascia superficial. En esta etapa, es obligatorio seccionar y ligar los vasos epigástricos superficiales (a. et v. epigastricae superficiales).
Tras exponer la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen, esta se incide a lo largo de sus fibras, abriendo el canal inguinal. En su interior se encuentra el cordón espermático, que está engrosado en caso de hernia. Sobre su superficie discurre el nervio ilioinguinal (n. ilioinguinalis), el cual requiere un manejo cuidadoso.
Etapas del manejo del saco herniario:
- Identificación: entre las fibras del músculo cremáster (m. cremaster), se localiza la pared blanquecina del saco.
- Disección: el saco se pinza y se separa de los tejidos circundantes mediante maniobras romas y cortantes, primero hacia el fondo y luego hacia el cuello (en la zona del anillo inguinal profundo).
- Apertura y exploración: el saco se abre bajo control visual. Se examinan los órganos, se seccionan las adherencias (si las hay) y se reduce el contenido viable de vuelta a la cavidad abdominal.
- Sección: el cuello se sutura con catgut y se liga, tras lo cual se extirpa la porción distal del saco, controlando estrictamente la hemostasia del muñón.
Plastia de la pared posterior del canal inguinal
El refuerzo de la pared posterior es un principio fundamental del tratamiento, ya que constituye la zona más debilitada de la región inguinal.
- Técnica de Bassini: método clásico cuya esencia radica en el estrechamiento del anillo interno distendido y la fijación del bloque músculo-fascial único (músculos oblicuo interno y transverso junto con la fascia transversal) al ligamento inguinal. Las suturas se colocan por detrás del cordón espermático.
- Técnica de Postempski: variante radical de autoplastia en la cual se oblitera por completo el canal inguinal. El anillo profundo se desplaza lateralmente y los músculos, la fascia transversal y el colgajo medial de la aponeurosis se suturan al ligamento inguinal. El cordón espermático se exterioriza hacia el tejido subcutáneo.
- Técnica de Kukudjanov: se utiliza en hernias directas. Para reforzar la porción medial, la pared posterior de la vaina del músculo recto se sutura al ligamento pectíneo, mientras que en la porción lateral los músculos se fijan al ligamento inguinal.
Plastia de la pared anterior (métodos históricos)
En el pasado, para el tratamiento de las hernias oblicuas se empleaban activamente métodos de refuerzo de la pared anterior (por delante del cordón espermático). Hoy en día tienen un interés principalmente histórico, ya que no resuelven el problema de la debilidad de la pared posterior y a menudo conducen a recidivas debido a la tensión de los tejidos.
- Técnica de Girard-Spasokukotsky: los músculos oblicuo interno, transverso y el colgajo superior de la aponeurosis se suturan simultáneamente al ligamento inguinal por encima del cordón.
- Sutura de Kimbarovsky: modificación técnica orientada a la unión de tejidos homogéneos. El borde muscular se envuelve con el colgajo aponeurótico (la aguja atraviesa el borde de la aponeurosis, engloba el músculo y vuelve a salir a través de la aponeurosis), tras lo cual este «rollo» se fija al ligamento inguinal. Esto reduce el riesgo de corte de los tejidos por las suturas.
Métodos modernos: alioplastia y laparoscopia
Durante mucho tiempo, la protesis estuvo limitada debido a la alta reactogenicidad de los materiales. Hoy la situación ha cambiado gracias a los polímeros inertes.
Operación de Lichtenstein reconocida como el «estándar de oro» actual. Es una técnica sin tensión en la cual el defecto inguinal se cierra con una malla especial de polipropileno. La ausencia de tensión en los tejidos propios del paciente reduce drásticamente el síndrome doloroso y la probabilidad de recidiva.
Hernioplastia laparoscópica permite colocar la malla de polipropileno desde el interior (mediante abordaje intraperitoneal o preperitoneal). Ventajas: mínima traumatización tisular, alta al 2.º o 3.º día y pronta incorporación laboral. Desventajas: requiere equipamiento costoso y presenta una serie de contraindicaciones específicas.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué nervios transcurren por el canal inguinal y se encuentran en zona de riesgo durante la disección del saco herniario y la sutura de los tejidos?
Durante las intervenciones de hernia inguinal, es importante tener en cuenta las siguientes estructuras nerviosas en el canal inguinal:
- Nervio ilioinguinal (n. ilioinguinalis) — se localiza en la superficie del cordón espermático; al suturar los tejidos, es necesario vigilar que no quede atrapado en la sutura.
- Como parte del cordón espermático transcurren elementos nerviosos: rama genital del nervio genitofemoral (r. genitalis n. genitofemoralis), plexo simpático del conducto deferente (plexus sympathicus deferentialis) y plexo simpático testicular (plexus sympathicus testicularis).
¿Cuáles son los límites anatómicos del triángulo inguinal (triángulo de Hesselbach), dentro del cual se forman las hernias inguinales directas?
Los límites anatómicos del triángulo inguinal (de Hesselbach) delimitan el espacio en la superficie posterior de la pared abdominal anterior a través del cual emergen las hernias inguinales directas.
- Límite lateral — vasos epigástricos inferiores (a. et v. epigastricae inferiores), que forman el pliegue umbilical lateral (plica umbilicalis lateralis).
- Límite medial — borde externo del músculo recto del abdomen.
- Límite inferior — ligamento inguinal.
El suelo de dicho triángulo está formado por una fascia transversal adelgazada (fascia transversalis), desprovista de refuerzo muscular.
¿Qué elementos anatómicos componen el cordón espermático?
La composición del cordón espermático incluye un complejo de estructuras anatómicas cubiertas por envolturas.
- Conducto deferente (ductus deferens).
- Arterias: arteria testicular (a. testicularis), arteria del conducto deferente (a. ductus deferentis / a. deferentialis), arteria cremastérica (a. cremasterica).
- Venas: plexo venoso pampiniforme (plexus pampiniformis / plexus venosus pampiniformis), venas testiculares, venas del conducto deferente.
- Nervios: rama genital del nervio genitofemoral (r. genitalis n. genitofemoralis), plexo simpático del conducto deferente (plexus sympathicus deferentialis), plexo simpático testicular (plexus sympathicus testicularis).
- Vasos linfáticos.
- Resto del proceso vaginal del peritoneo.
- Tejido celuloso laxo.
Para comprender fácilmente la esencia de la sutura de Kimbarovsky, imagine que «la aponeurosis abraza al músculo». El borde muscular se invagina bajo la aponeurosis para que sea el tejido conjuntivo el que contacte con el ligamento inguinal, asegurando una consolidación firme sin desgarros.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué los métodos de refuerzo de la pared anterior (Girard, Spasokukotsky) apenas se utilizan hoy en día?
Estas no corrigen la causa principal de la hernia: la debilidad de la pared posterior del canal inguinal. Además, al aproximar los músculos por fuerza se genera una gran tensión tisular, lo que conduce a su isquemia y a un elevado riesgo de recidiva.
¿Cómo evitar el peligroso estrechamiento del anillo profundo al realizar su cierre?
Los cirujanos emplean una maniobra técnica sencilla: antes de apretar la última sutura, introducen el dedo meñique en el anillo inguinal profundo que se está formando. Esto protege los elementos del cordón espermático de la compresión.
¿Cuál es la complejidad anatómica al trabajar con el ligamento inguinal?
Sus fibras discurren paralelas al borde profundo. Si se punciona con la aguja exactamente en una misma línea, el ligamento puede des estratificarse. Asimismo, inmediatamente por debajo de él y en posición medial transcurren grandes vasos femorales, lo que exige extrema precaución.
Qué más repasar sobre el tema
- Topografía por planos de la pared abdominal anterior
- Diferencias anatómicas entre la hernia inguinal oblicua y la directa
- Formación y elementos del cordón espermático
- Técnica de plastia sin tensión de Lichtenstein
- Topografía de los vasos y nervios femorales en la región inguinal
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