Clasificación de los abordajes quirúrgicos
La elección del abordaje quirúrgico determina el curso de toda la operación. En las hernias de localización femoral se distinguen dos enfoques principales:
- Método femoral. La incisión se realiza directamente sobre la protrusión herniaria en el muslo. El médico trabaja en el anillo femoral (anulus femoralis) desde abajo, por el lado del muslo.
- Método inguinal. La operación comienza con la apertura del canal inguinal, al igual que en el tratamiento de las hernias inguinales. Esto permite acceder al defecto desde arriba, por el lado del espacio preperitoneal.
Método femoral: plastia de Bassini
Operación clásica destinada a cerrar la puerta herniaria desde el muslo.
- Abordaje y disección. La incisión vertical de la piel y el tejido subcutáneo (10-12 cm) comienza justo por encima del ligamento inguinal. El cirujano desplaza los ganglios linfáticos y la vena safena magna. El saco se aísla hasta el cuello. Es sumamente importante proteger los vasos femorales (especialmente la vena), situados lateralmente a la puerta herniaria.
- Tratamiento de la hernia. Apertura del saco, reducción del contenido hacia el abdomen, ligadura y sección del cuello.
- Plastia del anillo. El objetivo principal es eliminar el defecto. Para ello, se sutura el ligamento inguinal (lig. inguinale) al ligamento pectíneo (lig. pectineale / ligamento de Cooper) con 2 o 3 puntos utilizando una aguja fuertemente curvada. Al mismo tiempo, el ligamento inguinal se tracciona hacia arriba y la vena femoral se aparta hacia fuera.
- Cierre de la brecha subcutánea. Al final de la operación, el borde falciforme externo (margo falciformis) se sutura a la fascia del músculo pectíneo, cerrando el hiatus saphenus.
Método inguinal: Ruggi y Parlavecchio
Este método requiere una incisión en la piel y la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen, la apertura del canal inguinal y la retracción del cordón espermático hacia arriba. A continuación, el cirujano incide la pared posterior del canal (fascia transversal), penetra en el tejido preperitoneal, encuentra el cuello del saco y extrae la hernia hacia arriba.
Tras el tratamiento del saco, se procede a la plastia, que cuenta con dos variantes principales:
- Método de Ruggi. El ligamento inguinal se sutura al ligamento pectíneo (de Cooper) por detrás del cordón espermático. Inconveniente: el ligamento inguinal se desplaza hacia abajo, ensanchando el espacio inguinal. Esto aumenta el riesgo de aparición de hernias inguinales directas en el futuro.
- Método de Parlavecchio. Variante perfeccionada. Se suturan al ligamento pectíneo simultáneamente el ligamento inguinal y los bordes inferiores de los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen. Esto elimina el inconveniente del método de Ruggi, ya que se elimina el anillo femoral y se fortalece el espacio inguinal al mismo tiempo.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué estructuras anatómicas forman las paredes del canal femoral?
El canal femoral tiene tres paredes; carece de pared medial.
- Pared anterior — formada por la hoja superficial de la fascia lata.
- Pared posterior — formada por la hoja profunda de la fascia lata (fascia iliopectinea).
- Pared lateral — formada por la semicircunferencia medial de la vena femoral (v. femoralis).
¿Qué es la «corona mortis» (corona de la muerte) y con qué pared del anillo femoral limítrofe?
La «corona mortis» (corona mortis) es una variante anatómica de la estructura vascular que constituye una peligrosa anastomosis entre las arterias obturatriz y epigástrica inferior o ilíaca externa. Las fuentes proporcionadas no especifican con qué pared exacta del anillo femoral limítrofe esta estructura. Solo se señala que pasa cerca del anillo, ubicándose próxima al hueso púbico y a la sínfisis del pubis. La presencia de esta anastomosis genera un alto riesgo de hemorragia masiva durante las intervenciones quirúrgicas.
¿Qué capas de tejido se inciden secuencialmente durante el abordaje inguinal (métodos de Ruggi y Parlavecchio) hasta llegar al espacio preperitoneal?
Durante el abordaje inguinal para el tratamiento quirúrgico de la hernia femoral, los tejidos se inciden en una secuencia estricta hasta llegar al espacio preperitoneal.
- Piel (cutis).
- Tejido adiposo subcutáneo (tela subcutanea).
- Fascia superficial (fascia superficialis).
- Aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen: su incisión permite abrir la pared anterior del canal inguinal.
- Fascia transversal (fascia transversalis): la apertura longitudinal de esta fascia (pared posterior del canal inguinal) permite penetrar en el espacio preperitoneal.
¿Qué órganos internos constituyen con mayor frecuencia el contenido del saco herniario en la hernia femoral?
Las fuentes sobre hernia femoral indican explícitamente que, al aumentar la presión intraabdominal, un asa de intestino delgado empuja hacia adelante el peritoneo parietal en la región del anillo femoral.
Las fuentes generales sobre hernias abdominales indican que el contenido herniario suele ser el omento mayor y asas de intestino delgado; con menor frecuencia, otros órganos de la cavidad abdominal.
Para recordar la plastia de Parlavecchio: «Parlavecchio = PAR de ligamentos y músculos». Se sutura un PAR: el ligamento inguinal + los bordes musculares (oblicuo interno y transverso) al ligamento de Cooper.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué se diferencia el abordaje femoral del inguinal?
En el método femoral, el acceso a la puerta herniaria y su cierre se realizan desde abajo, por el lado del muslo. En el método inguinal, el cirujano abre primero el canal inguinal, penetra en el espacio preperitoneal y tracciona la hernia hacia arriba.
¿Cuál es el principal inconveniente del método de Ruggi?
Al suturar únicamente el ligamento inguinal al de Cooper, el primero es atraído hacia abajo. Esto aumenta la altura del espacio inguinal, lo que puede desencadenar el desarrollo de una hernia inguinal directa.
¿A qué estructura se fijan los tejidos en la plastia de las hernias femorales?
La principal estructura de «anclaje» en la mayoría de los tipos de plastia (Bassini, Ruggi, Parlavecchio) es el ligamento pectíneo (ligamento de Cooper /
Qué más repasar sobre el tema
- Topografía del triángulo femoral y del canal femoral
- Anatomía del canal inguinal y del espacio inguinal
- Diferencias en la técnica de tratamiento del saco herniario en hernias indirectas y directas
- Fascias del muslo: fascia superficial, fascia lata, borde falciforme
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