Causas y diagnóstico diferencial
La patología de las vías urinarias en niños se divide fundamentalmente en unilateral y bilateral.
- Patología unilateral: a menudo se resuelve de forma espontánea y tiene un curso relativamente benigno. Es causada por reflujo vesicoureteral (VUR), displasia renal multiquística (MCDK), duplicación renal complicada u obstrucción de la unión pieloureteral (PUJO).
- Patología bilateral: siempre es sospechosa de anomalías graves. La más amenazante son las válvulas de uretra posterior (VUP), que provocan la obstrucción del tracto de salida vesical. Asimismo, la vejiga neurógena, el reflujo bilateral y la poliquistosis renal también conducen a una afectación bilateral.
Algoritmo de diagnóstico por imagen postnatal
Si se detecta dilatación pielocalicial en el periodo prenatal, el factor clave es elegir el momento adecuado para la primera ecografía postnatal. Realizarla en las primeras 24 horas no tiene utilidad: la deshidratación fisiológica transitoria del recién nacido enmascara la hidronefrosis. El momento óptimo es entre el 5.º y el 7.º día de vida.
- Dilatación leve (pelvis menor de 7 mm): se programa una ecografía de control al mes de vida. Si se mantiene dentro de la normalidad, cesa el seguimiento.
- Dilatación moderada y grave (pelvis de 7 mm o más, dilatación calicial): está indicada una cistouretrografía miccional (CUM) o una ecografía con contraste urosonográfico (ce-VUS) para descartar reflujo y válvulas uretrales.
- Dilatación grave o bilateral: requiere una ecografía urgente y CUM para decidir acerca del drenaje vesical precoz.
Evaluación de la función renal y tendencias actuales
El estado funcional del riñón (ausencia de alteraciones) es más importante que el tamaño anatómico de la pelvis. Para evaluar la función y el drenaje urinario se emplean estudios isotópicos.
- En recién nacidos y ante una dilatación severa de los sistemas, es preferible utilizar el radiofármaco MAG3 en lugar de DMSA (la realización del DMSA se pospone hasta los 3–6 meses de edad).
- Cuestiones controvertidas: la radiología moderna busca reducir la exposición a la radiación. El papel de la CUM en formas leves está disminuyendo, ya que el RVU de bajo grado suele resolverse espontáneamente y no produce cicatrices.
- Cambio de paradigma: el reflujo congénito se considera cada vez menos como la causa principal del daño renal en las infecciones de las vías urinarias (IVU) y más como un marcador de displasia congénita subyacente del parénquima renal. La profilaxis antibiótica en anomalías unilaterales carece de una base empírica sólida.
Insuficiencia renal aguda y trombosis
La insuficiencia renal aguda en recién nacidos puede ser consecuencia de hipoxia perinatal, anomalías genéticas o trombosis de la vena renal (TVR). El objetivo principal de la ecografía Doppler es diferenciar entre causas prerrenales, renales (intrínsecas) y posrenales.
En la trombosis de la vena renal, la ecografía muestra riñones aumentados de tamaño, ecogénicos, con pérdida de la diferenciación corticomedular. En el 75% de los casos el proceso es asimétrico. El Doppler color/energía registra ausencia de flujo venoso, y el espectral, flujo diastólico invertido en la arteria renal (alta resistencia).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué grados de hidronefrosis pediátrica se distinguen según la clasificación ecográfica de la SFU?
Según la clasificación ecográfica de la SFU, se distinguen seis grados de dilatación del sistema pielocalicial.
- PCD 0 — el sistema colector no se visualiza o apenas es perceptible.
- PCD I — solo se visualiza claramente la pelvis renal (tamaño menor de 7 mm), sin apreciarse los cálices.
- PCD II — tamaño de la pelvis menor de 10 mm, se visualizan algunos cálices y los fornices y papilas tienen morfología normal.
- PCD III — dilatación franca de los cálices y la pelvis (más de 10 mm), papilas aplanadas, fornices redondeados, sin adelgazamiento del parénquima.
- PCD IV — dilatación masiva del sistema colector asociada a adelgazamiento del parénquima renal.
- PCD V — grado extremo, en el cual del parénquima renal solo queda un fino borde membranoso.
¿Qué signos ecográficos específicos se detectan en las válvulas de uretra posterior (VUP)?
En la ecografía, ante unas válvulas de uretra posterior, se detecta:
- dilatación de las vías urinarias superiores;
- displasia renal;
- urinomas, debidos a la ruptura calicial por presión elevada;
- engrosamiento de la pared vesical;
- dilatación de la uretra posterior;
- hipertrofia del cuello vesical.
¿Qué estadios de reflujo vesicoureteral (RVU) existen según la cistouretrografía miccional?
Según la cistografía miccional, se distinguen cinco grados de gravedad del reflujo vesicoureteral (Vesicoureteric Reflux).
- Grado I — el reflujo se limita al uréter, el paso de orina no alcanza la pelvis renal.
- Grado II — el reflujo total alcanza el sistema pielocalicial, pero no hay dilatación ureteral ni piélica, y los fornices caliciales conservan su forma normal.
- Grado III — aparece dilatación moderada del uréter y del sistema pielocalicial, los fornices caliciales pueden estar ligeramente deformatdos.
- Grado IV — dilatación y tortuosidad marcadas del uréter, fornices caliciales romos, aunque todavía se aprecian las impresiones de las papilas renales.
- Grado V — dilatación y flexuosidad masivas del uréter, dilatación severa del sistema colector, no se visualizan las impresiones papilares y es posible el reflujo intrarrenal.
Para recordar el algoritmo ecográfico: «Primeras 24 horas, seco». No valore la hidronefrosis durante las primeras 24 horas debido a la pérdida fisiológica de líquidos del recién nacido; espere de 5 a 7 días.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué no se debe realizar una ecografía renal para valorar la hidronefrosis el primer día de vida?
Durante el primer día, los recién nacidos se encuentran en un estado de deshidratación fisiológica. Esto puede reducir artificialmente las dimensiones de la pelvis y dar un resultado falso negativo.
¿En qué casos es estrictamente obligatoria la cistouretrografía miccional (CUM)?
La CUM es obligatoria ante una dilatación bilateral grave, sospecha de válvulas de uretra posterior, engrosamiento de la pared vesical y en varones con dilatación ureteral.
¿Qué radiofármaco es mejor elegir en caso de hidronefrosis grave?
Es preferible utilizar MAG3, ya que evalúa mejor el drenaje urinario y la función tubular en sistemas dilatados. El estudio con DMSA no se realiza antes de las 6 semanas de vida.
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios de deterioro de la función renal: cuándo pasar del control ecográfico a la cirugía.
- Diagnóstico diferencial entre megauréter obstructivo y no obstructivo.
- El papel de la urografía por resonancia magnética (URM) en la evaluación de la anatomía compleja de las vías urinarias.
- Características de imagen en el riñón displásico multiquístico (MCDK).
- Reflujo vesicoureteral (RVU): ¿marcador de displasia o causa de cicatrización?
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