El papel del sistema nervioso simpático renal
El desarrollo y el mantenimiento de la presión arterial elevada son imposibles sin la participación directa de los riñones. El sistema nervioso simpático renal (SNNS) actúa en dos direcciones principales, formando un círculo patológico cerrado.
Inervación aferente (de los riñones al SNC): Los riñones actúan como una fuente potente de estimulación simpática central. Este mecanismo se activa de manera importante en la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad renal terminal (ESRD).
Activación eferente (del SNC a los órganos diana):
- Vasos sanguíneos: se produce una vasoconstricción marcada, lo que conduce a un aumento global del tono vascular.
- Corazón: aumenta la frecuencia cardíaca (HR) y se incrementa la contractilidad miocárdica.
- Riñones: disminuye el flujo sanguíneo renal (RBF) y la velocidad de filtración glomerular (GFR). Al mismo tiempo, se potencia la secreción de renina, se retiene sodio (Na+) y aumenta el volumen de líquido circulante.
Denervación simpática renal (RDN)
La técnica fue desarrollada para pacientes con hipertensión arterial de difícil control (resistente). La esencia del procedimiento consiste en introducir un catéter especial en la arteria renal (por ejemplo, el sistema SPYRAL de cuatro electrodos) para aplicar energía de radiofrecuencia sobre las fibras nerviosas.
Historia clínica y base de evidencia:
- Inicialmente, el método mostró una gran eficacia; sin embargo, el estudio a gran escala US HTN-3 (con un sham arm, es decir, un grupo control con un procedimiento simulado) no reveló ventajas de la denervación en la reducción de la presión arterial en comparación con la intervención con placebo. Esto provocó un descenso drástico en el uso de la tecnología.
- En 2016, el Consenso Europeo recomendó no abandonar el método, sino continuar con investigaciones profundas.
- Con la aparición de nuevas tecnologías (como los catéteres Spyral), surgieron datos alentadores, lo que marcó el inicio del ensayo clínico aleatorizado global SPYRAL HTN en 2018.
Intervenciones en los tumores renales
Hoy en día, las intervenciones endovasculares en los tumores renales (Renal Tumours) se limitan prácticamente por completo a la hemostasia urgente para salvar la vida. La práctica de la embolización preoperatoria para facilitar la resección quirúrgica ha quedado en el pasado gracias al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas.
Tumores benignos (Benign)
Son relativamente poco frecuentes, pero requieren una táctica clara:
- Oncocitomas: cuando son pequeños, es extremadamente difícil diferenciarlos de las neoplasias malignas debido a su morfología similar. Rara vez sangran, por lo que la embolización solo se realiza en casos clínicos aislados.
- Angiomiolipomas (AML): una patología más común, a menudo asociada con la esclerosis tuberosa (los AML múltiples son una causa frecuente de muerte en estos pacientes). El criterio de riesgo principal es un tamaño superior a 4 cm. Con estas dimensiones, se produce hemorragia espontánea en el 50–60% de los casos, y un tercio de los pacientes ingresa al hospital en estado de shock hemorrágico.
Técnica de embolización: El método de elección es la embolización superselectiva, que permite controlar el sangrado en más del 90% de los casos.
- Agentes: se utilizan micropartículas, alcohol y espirales (a menudo en combinación).
- Objetivo: actuar directamente sobre el lecho vascular del propio tumor y ocluir el vaso nutricio.
- Resultado: gracias a la superselectividad, la pérdida de función del tejido renal sano es mínima o nula.
- Complicaciones: en raras ocasiones son posibles las recidivas de la hemorragia (rebleeding), que requieren un procedimiento repetido. La rotura de aneurisma es extremadamente rara.
Táctica en los tumores malignos
La gran mayoría de las neoplasias malignas corresponden al carcinoma de células renales (CCR / RCC). En el 85% de los casos, estos tumores son hipervasculares (con abundante irrigación sanguínea), lo que los convierte en un blanco excelente para la embolización.
La hemorragia espontánea en el CCR es un fenómeno frecuente que puede ser desencadenado incluso por un traumatismo menor en los antecedentes. A menudo, es precisamente la hemorragia la primera manifestación clínica del cáncer.
Características de la embolización en el CCR:
- Si el segundo riñón (contralateral) funciona con normalidad, el enfoque más sencillo y seguro se considera la embolización de todo el riñón afectado.
- Matiz técnico importante: la colocación de espirales oclusivas en la arteria renal principal proximal parece una solución rápida, pero clínicamente se recomienda realizar una embolización distal.
- Motivo: los tumores malignos a menudo presentan una vascularización parasitaria procedente de los vasos circundantes (por ejemplo, las arterias lumbares). Al ocluir únicamente el tronco principal proximal, estas colaterales continuarán nutriendo el tumor. Por lo tanto, los vasos parásitos deben monitorizarse cuidadosamente y embolizarse si es necesario.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué complicaciones pueden surgir tras la realización de la embolización vascular renal superselectiva?
Tras la realización de la embolización vascular renal superselectiva pueden surgir recidivas de la hemorragia y rotura de aneurisma.
- Recidiva de hemorragia (rebleeding) — se trata mediante la realización de una nueva embolización.
- Rotura de aneurisma — se clasifica entre las complicaciones infrecuentes del procedimiento.
Al mismo tiempo, la pérdida de función renal es rara o mínima gracias al uso del enfoque superselectivo, que permite actuar de forma focalizada sobre el lecho vascular del tumor y ocluir el vaso nutricio.
¿De qué vasos puede recibir irrigación sanguínea parasitaria el carcinoma de células renales?
El carcinoma de células renales puede recibir irrigación sanguínea parasitaria de las arterias lumbares y otros vasos. Debido a la presencia de dicha vascularización en los tumores malignos (renal cell carcinoma), se recomienda realizar una embolización distal. Si solo se efectúa la oclusión proximal de la arteria renal principal, los vasos colaterales seguirán alimentando la neoplasia. Los vasos parásitos deben vigilarse estrechamente durante la intervención y, si es necesario, someterse también a embolización.
¿Qué métodos de diagnóstico por imagen se emplean para el diagnóstico diferencial entre oncocitoma y carcinoma de células renales?
El diagnóstico diferencial definitivo entre oncocitoma y carcinoma de células renales exclusivamente mediante métodos de diagnóstico por imagen no es posible.
- Tomografía computarizada (TC) — puede visualizar el oncocitoma como una lesión que capta contraste de forma heterogénea con hipoatenuación central, por lo que mediante estos signos no se puede distinguir de forma fiable del carcinoma de células renales.
- Resonancia magnética (RM) — no presenta signos específicos que permitan diferenciar con certeza el oncocitoma del carcinoma de células renales.
- Arteriografía — tampoco cuenta con signos específicos para la diferenciación fidedigna de estas neoplasias.
Los efectos de la activación simpática eferente (desde el SNC) se recuerdan fácilmente con la regla de las «Tres C»: Vasos (constricción), Corazón (contractilidad/frecuencia cardíaca), Secreción (renina y retención de sodio).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué el método de denervación renal perdió popularidad temporalmente?
El ensayo a gran escala US HTN-3 con un grupo control que simulaba el procedimiento no mostró ventajas de la técnica en la reducción de la presión arterial en comparación con el placebo, lo que provocó una caída en su uso hasta la llegada de nuevas tecnologías (Spyral).
¿Cuál es el principal peligro de un angiomiolipoma de más de 4 cm?
Con este tamaño, en el 50–60% de los casos se produce una hemorragia espontánea. Hasta 1/3 de estos pacientes ingresan en la clínica en estado de shock grave.
¿Por qué no se recomienda simplemente ocluir la arteria renal principal en el carcinoma de células renales?
El tumor suele presentar una vascularización parasitaria (por ejemplo, procedente de las arterias lumbares). En caso de oclusión proximal, estas seguirán alimentando la neoplasia, por lo que se requiere una embolización más distal y el control de las colaterales.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de la estimulación simpática central en la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca.
- Diseño del catéter SPYRAL y principios físicos de la ablación por radiofrecuencia multielectrodo.
- Relación de los angiomiolipomas (AML) con las mutaciones genéticas en la esclerosis tuberosa.
- Anatomía topográfica de las arterias lumbares y formación del riego sanguíneo parasitario en los tumores renales.
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