Táctica del radiólogo intervencionista en la cesárea
Las intervenciones complejas con riesgo de pérdida sanguínea masiva, como una cesárea con histerectomía planificada, requieren un enfoque multidisciplinario y el consentimiento informado de la paciente (su opinión sobre la preservación del útero es crucial). Una condición básica es asegurar el acceso bilateral a través de las arterias femorales comunes (a. femoralis communis).
En el quirófano se distinguen dos estrategias principales de trabajo para el especialista:
- Táctica expectante: Tras colocar los introductores y asegurar el acceso, el médico simplemente monitoriza la situación. Si los obstetras controlan con éxito la hemorragia mediante métodos quirúrgicos tradicionales, no se realiza la fase endovascular.
- Táctica proactiva: Antes de realizar la incisión en el útero o la placenta, se introducen guías con antelación. Si es necesario, se inflan balones de oclusión en las arterias ilíacas comunes (a. iliaca communis), ilíacas internas (a. iliaca interna) o directamente en las arterias uterinas (a. uterina). Esto permite reducir de forma preventiva el flujo sanguíneo hacia los órganos pélvicos en el momento más crítico de la intervención.
Características de la oclusión con balón y riesgos ocultos
Un momento técnico clave del procedimiento es la selección matemáticamente precisa del tamaño del balón intravascular. Es sumamente importante recordar la seguridad fetal: si el cateterismo de las arterias uterinas se realiza antes del parto, se requiere extrema precaución. Estos vasos son muy sensibles y su espasmo reflejo puede desencadenar anoxia aguda en el feto.
El útero posee una rica red colateral y es capaz de recibir un suministro sanguíneo adicional (parasitario) de las ramas de la arteria femoral. Precisamente por ello, la táctica preferida se considera la colocación de balones en las arterias ilíacas comunes, lo que bloquea la mayor parte del flujo sanguíneo extrapélvico. Como medida extrema (maniobra de desesperación para salvar la vida), se puede utilizar un balón de oclusión en la aorta. Si tras el inflado de los balones la hemorragia se detiene y el obstetra ha suturado de forma segura el origen, por lo general no se requiere la embolización posterior.
Indicaciones y técnica de embolización
Si tras la desinflación (deflación) de los balones la hemorragia se reanuda rápidamente, está indicada la embolización inmediata. El procedimiento debe ser lo más selectivo (dirigido) posible para minimizar la zona de isquemia. El material estándar es la esponja Gelfoam, aunque técnicamente es posible utilizar prácticamente todo tipo de micropartículas.
Es interesante destacar que si la junta médica toma la decisión de dejar el útero con placenta acreta in situ (sin extirparlo), es precisamente la embolización de los vasos uterinos la que puede estimular la subsiguiente involución segura del tejido placentario. La principal dificultad técnica radica en el trabajo dentro del quirófano obstétrico: la abundancia de personal y el uso de un arco en C móvil (que proporciona una imagen subóptima) complican la tarea. Si es posible, se recomienda trasladar a la paciente a un quirófano de angiografía especializado.
Según las estadísticas, el éxito acumulado de la embolización alcanza el 91 %. Como terapia de segunda línea, la embolización muestra una efectividad del 86 %, superando a las suturas de compresión (75 %) y a la ligadura de los vasos pélvicos (36 %).
Impacto de las anomalías placentarias y el embarazo ectópico
La eficacia de la hemostasia endovascular depende directamente de la naturaleza de la patología obstétrica. La placenta acreta es el principal predictor de fracaso de la embolización. Se distinguen tres grados de invasión: adherencia al miometrio (accreta), penetración en el mismo (increta) y perforación completa a través de la pared uterina (percreta). Cuanto más profunda es la invasión, más agresivo se vuelve el suministro sanguíneo a partir de las arterias extrapélvicas, las cuales son muy difíciles de bloquear por completo. Para la prevención de la pérdida sanguínea masiva ante tales diagnósticos, la oclusión preventiva con balón de ambas arterias uterinas se considera el estándar.
El embarazo ectópico cervical requiere atención especial. Aunque es poco frecuente (alrededor del 0,15 %), el riesgo de hemorragia profusa en estos casos es colosal. Aquí la embolización se emplea tanto para detener una hemorragia en curso como de forma profiláctica antes del legrado. No obstante, la tasa de recurrencia de la hemorragia es alta (alrededor del 25 %), lo que en última instancia puede requerir cirugía radical.
Síndrome de congestión pélvica (PCS)
Además de las situaciones de emergencia que ponen en riesgo la vida, los radiólogos intervencionistas se encargan del tratamiento del dolor pélvico crónico asociado con la dilatación y el reflujo en las venas pélvicas (aunque la relación directa no ha sido totalmente demostrada). Los factores predisponentes incluyen embarazos múltiples, insuficiencia de las válvulas venosas, la influencia de los estrógenos y compresiones anatómicas (por ejemplo, la compresión de la vena ovárica izquierda por la arteria mesentérica superior).
Las pacientes con este síndrome suelen recorrer un largo camino de exploraciones, incluida la laparoscopia diagnóstica (en la mitad de los casos se encuentran ovarios poliquísticos). El estándar de oro para el diagnóstico instrumental sigue siendo la venografía ovárica tradicional, realizada con la cabecera de la mesa elevada. Esto permite evitar el colapso de las venas, característico de la ecografía y la resonancia magnética en posición decúbito supino. El diagnóstico se confirma ante la dilatación de la vena ovárica de más de 5 mm, la presencia de flujo sanguíneo retrógrado, colaterales tortuosas y un retraso en la eliminación del contraste de la pelvis menor.
Complicaciones de los procedimientos endovasculares
A pesar de su alta seguridad en manos experimentadas, las intervenciones entrañan riesgos, con frecuencia relacionados con el sitio de acceso arterial. Entre las complicaciones mayores se incluyen:
- Lesiones isquémicas de las extremidades inferiores y de la región glútea.
- Necrosis de los tejidos del útero, cuello uterino, vagina, intestino delgado y de la pared de la vejiga urinaria.
- Daños neurológicos (isquemia y afectación de los nervios femoral o ciático).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué ramas parietal y visceral emite la arteria ilíaca interna?
La arteria ilíaca interna (a. iliaca interna) se divide en dos ramas principales; sin embargo, en los materiales no se proporciona la lista exacta de los vasos que se originan en ellas. Se dispone de la siguiente información sobre su ramificación:
- Rama anterior — irriga los órganos pélvicos internos (visceral).
- Rama posterior — irriga la musculatura circundante (parietal).
En el contexto de la hemostasia endovascular también se mencionan las arterias uterinas (a. uterina), que participan en la vascularización del útero.
¿Qué contraindicaciones absolutas y relativas existen para la realización de la embolización de las arterias uterinas?
En las fuentes no se encuentra una clasificación de las contraindicaciones en absolutas y relativas; la decisión final la toma el médico tratante. No obstante, se destacan las siguientes restricciones en las cuales la embolización no se realiza o no está recomendada:
- Miomas sin captación de contraste (non-enhancing fibroids) — las formaciones que no acumulan contraste según la RM no son aptas para la intervención.
- Acreta placentaria — no se recomienda el uso sistemático del método, ya que no reduce el volumen de pérdida sanguínea ni la frecuencia de histerectomía, y entraña el riesgo de necrosis uterina.
¿Qué tipos de agentes embólicos (micropartículas), además de la esponja hemostática Gelfoam, se utilizan para la embolización selectiva?
Además de la esponja Gelfoam, para la realización de la embolización selectiva se emplean alcohol polivinílico, así como varios otros materiales oclusivos. En radiología intervencionista se utilizan:
- Alcohol polivinílico (polyvinyl alcohol) — micropartículas utilizadas para la reducción de la vascularización tumoral.
- Espirales y microespirales (coils / microcoils) — dispositivos cuya acción es similar a la ligadura quirúrgica de un vaso.
- Agentes embólicos líquidos (liquid embolic agents) — esclerosantes (alcohol absoluto, tetradecilsulfato de sodio), composiciones adhesivas de tipo pegamento (pegamento Histoacryl, n-butil-2-cianoacrilato) y preparados no adhesivos (Onyx).
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué caso se requiere la embolización a pesar de haber inflado los balones?
La embolización está indicada si durante el desinflado de control de los balones la hemorragia se reanuda. El procedimiento debe ser lo más dirigido posible utilizando partículas de Gelfoam.
¿Por qué la placenta accreta reduce las probabilidades de una embolización exitosa?
Cuando la placenta se adhiere al miometrio, se forma un suministro sanguíneo extremadamente agresivo y caótico. No solo las arterias uterinas, sino también las extrauterinas, se ven activamente involucradas en el proceso, siendo técnicamente difícil aislarlas por completo.
¿Por qué la venografía es preferible a la RM en la congestión pélvica?
Durante la realización de una resonancia magnética (RM) o una ecografía, la paciente se encuentra en decúbito supino, lo que puede hacer que las venas dilatadas colapsen temporalmente. La venografía se realiza con la cabecera de la mesa elevada, lo que permite evaluar objetivamente el reflujo y el diámetro real de los vasos.
Qué más repasar sobre el tema
- Casos clínicos de extravasación de las ramas musculares del músculo recto del abdomen (tras una cesárea)
- Técnica de colocación del balón de oclusión aórtica en obstetricia
- Comparación de la eficacia de la embolización, las suturas de compresión y el factor VII recombinante
- Control endovascular en las hemorragias postaborto
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