Causas de estenosis e indicaciones quirúrgicas
La estenosis de la arteria renal desencadena una cascada de fenómenos isquémicos. Clínicamente se manifiesta con hipertensión arterial secundaria, disminución de la función renal y un cuadro poco frecuente pero grave: el edema agudo de pulmón flash (flash pulmonary oedema).
La causa principal del estrechamiento es la aterosclerosis. La placa suele afectar el ostio del vaso (ostium). Durante mucho tiempo, la colocación de stents se consideró el estándar de oro; sin embargo, grandes ensayos clínicos (como el CORAL) no demostraron ventajas de la colocación sistemática de stents frente al tratamiento conservador.
Hoy en día, la colocación de stents se justifica únicamente bajo indicaciones estrictas:
- Hipertensión arterial refractaria;
- Deterioro rápido de la función renal;
- Estenosis crítica (>90%) en riñón único;
- Edema agudo de pulmón flash recidivante;
- Insuficiencia renal aguda con tamaño renal conservado (>8 cm).
Técnica de angioplastia y colocación de stents
El acceso en el 90% de los casos se realiza a través de la arteria femoral (transfemoral). El procedimiento se lleva a cabo bajo la administración de heparina y espasmolíticos.
- A través de un catéter guía (6–7F) se introducen sistemas de bajo perfil (0.014–0.018 pulgadas) en la arteria.
- Se realiza una angioplastia con balón (PTA).
- En las lesiones ateromatosas se coloca un stent expandible por balón (balloon-expandable). Esto es necesario para prevenir el retroceso elástico (elastic recoil) del vaso.
Matiz clínico: el stent debe sobresalir 2–3 mm en la luz aórtica. Para ello, es fundamental ajustar con precisión el ángulo de inclinación del arco en C con el fin de visualizar el ostium arterial sin superposición con el contorno aórtico.
Particularidades en la displasia fibromuscular
En pacientes jóvenes (especialmente mujeres), se debe sospechar una etiología no aterosclerótica de la estenosis. La más frecuente es la displasia fibromuscular (alrededor del 10% de todas las estenosis).
Su tipo morfológico clásico es la fibroplasia medial. En la angiografía muestra el signo del «collar de cuentas» (string of beads) debido a la alternancia de zonas estenóticas y microaneurismas. A diferencia de la aterosclerosis, estas lesiones responden excelente a la angioplastia con balón aislada (sin colocación de stent), lo que a menudo conduce a la curación completa de la hipertensión arterial.
Denervación renal (Renal Denervation)
Aproximadamente hasta el 30% de los pacientes con hipertensión esencial no alcanzan las cifras tensionales objetivo con tratamiento farmacológico. Una de las causas es la hiperactividad simpática.
Las fibras simpáticas eferentes y aferentes transcurren en la capa adventicia de las arterias renales. La esencia de la denervación renal (RDN) consiste en la introducción de un catéter-sonda especial en la arteria renal y la destrucción de estos nervios mediante impulsos de energía. El método se realiza bajo anestesia local como cirugía de un día.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué complicaciones pueden surgir durante la angioplastia y la colocación de stents en las arterias renales?
Durante la angioplastia y la colocación de stents en las arterias renales pueden presentarse complicaciones leves y graves. Su frecuencia global oscila entre el 5% y el 10%.
- Hematoma en el sitio de punción: se encuentra entre las complicaciones leves frecuentes, suele aparecer en la ingle.
- Lesión de la arteria renal: es una complicación grave poco frecuente.
- Embolización por colesterol: se clasifica como una complicación grave poco frecuente.
- Pérdida renal: constituye una complicación grave poco frecuente.
¿Cuál es el mecanismo de desarrollo del edema agudo de pulmón flash (flash pulmonary oedema) en la estenosis de las arterias renales?
En la estenosis de las arterias renales se producen una cascada de fenómenos isquémicos renales, retención de líquidos, hipertensión arterial secundaria, alteración de la función renal y edema agudo de pulmón flash (flash pulmonary oedema).
¿Qué medicamentos se administran al paciente durante la intervención endovascular en las arterias renales?
Durante la intervención endovascular en las arterias renales se administran heparina y un fármaco espasmolítico.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es el mejor método de diagnóstico por imagen ante la sospecha de estenosis de la arteria renal?
El método óptimo es la angiografía por resonancia magnética con contraste (ARM). Sin embargo, el gadolinio está contraindicado si la eTFG es < 15 ml/min debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica.
¿Por qué en la ateroesclerosis casi siempre se coloca un stent en lugar de utilizar únicamente un balón?
Las placas ateroescleróticas ostiales tienden al retroceso elástico (elastic recoil) tras el inflado del balón. El stent previene este proceso.
¿En qué capa de la arteria se encuentran los nervios diana para la denervación?
Las fibras nerviosas simpáticas transcurren en la adventicia (capa externa) de la arteria renal.
Qué más repasar sobre el tema
- Fisiopatología del edema agudo de pulmón flash (flash pulmonary oedema)
- Embolización de aneurismas complejos de bifurcación mediante la configuración «stent-en-stent»
- Arteritis no ateromatosas: arteritis de Takayasu, neurofibromatosis, síndrome de Williams
- El problema de la fibrosis sistémica nefrogénica asociada al uso de gadolinio
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