Clasificación y etiología
La inmensa mayoría de las hemorragias parenquimatosas son primarias y se deben a la ruptura de pequeñas arterias perforantes en personas de edad avanzada.
- Hemorragias hipertensivas: se localizan típicamente en la región estriatocapsular, el tálamo, la protuberancia y el cerebelo. Los hematomas voluminosos de los ganglios basales tienden a abrirse hacia los ventrículos.
- Angiopatía amiloide: se manifiesta con focos lobares o periféricos, con frecuencia multifocales.
Las hemorragias secundarias se desarrollan en el contexto de coagulopatías, consumo de drogas específicas (cocaína, éxtasis), vasculitis o transformación hemorrágica de infartos. La hemorragia por la ruptura de un aneurisma suele ser subaracnoidea, pero puede formar un hematoma intracerebral aislado si las cisternas basales estaban tabicadas por un episodio previo.
Patrón en TAC y RM
En la fase aguda, el método de elección es la TAC sin contraste, donde el hematoma se identifica como una zona de hiperdensidad (alta densidad) con un fino borde hipodenso.
- La presencia de un nivel «sangre-líquido» indica sangre no coagulada (por ejemplo, en trastornos de la coagulación).
- A los pocos días, el hematoma primario pierde densidad gradualmente desde la periferia hacia el centro, mientras que el edema vasogénico de la sustancia blanca va en aumento.
En la RM, la visualización del hematoma depende enteramente del tiempo transcurrido. Las secuencias sensibles a la susceptibilidad magnética (T2 gradient-echo y SWI) son las mejores para detectar microsangrados. En las secuencias de espín eco, la señal cambia en consonancia con la degradación de los productos hemáticos:
| Estadio | Edad | Forma de la hemoglobina | Señales en T1 | Señales en T2 |
|---|---|---|---|---|
| Hiperaguda | horas | Oxihemoglobina | Isointensa | Hiperintensa |
| Aguda | 1–3 días | Desoxihemoglobina | Iso/Hipo | Claramente hipo |
| Subaguda precoz | 3–7 días | Metahemoglobina (intracelular) | Claramente hiper | Claramente hipo |
| Subaguda tardía | semanas | Metahemoglobina (extracelular) | Claramente hiper | Claramente hiper |
| Crónica | meses-años | Ferritina/hemosiderina | Hipointensa | Claramente hipo |
Malformaciones vasculares como causa de hemorragias
Si la hemorragia se presenta en un paciente joven sin hipertensión arterial, es necesario descartar la presencia de una anomalía vascular. Las malformaciones se dividen en aquellas con derivación (shunt) y sin ella:
- Malformaciones arteriovenosas (MAV): un ovillo de vasos (nidus) con cortocircuito arteriovenoso directo sin capilares. En la RM se observan áreas tortuosas de pérdida de señal (flow void). El riesgo de ruptura aumenta si existen aneurismas intranidales o drenaje venoso profundo.
- Fístulas durales: derivaciones adquiridas entre arterias meníngeas y senos. Pueden provocar flujo retrógrado en las venas corticales con la consiguiente hemorragia.
- Cavernomas: cavidades vasculares sin tejido normal interpuesto. En la RM recuerdan a unas «palomitas de maíz» debido a la presencia de hemorragias de distinta evolución con un borde oscuro de hemosiderina.
- Anomalías del desarrollo venoso (DVAs): dilataciones venosas benignas que en la angiografía muestran el patrón de «cabeza de medusa» (caput medusae).
Trombosis de senos venosos durales
La trombosis venosa sinusal puede ocasionar hemorragias parenquimatosas cuya localización específica (por ejemplo, en la región temporoparietal) obliga a sospechar una lesión de la vena de Labbé o del seno lateral.
En la TAC sin contraste, el trombo se visualiza como un cordón hiperdenso dentro del seno. En la angio-TAC venosa, las paredes del seno captan contraste y el trombo central no lo hace, configurando el signo del «delta vacío» (empty delta sign). En la RM, el criterio principal es la desaparición del fenómeno normal de «pérdida de señal por flujo» (flow void). Para diferenciar la trombosis de una aplasia sinusal congénita, se evalúa la presencia del surco óseo en el hueso occipital (mediante TAC).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué factores aumentan el riesgo de ruptura de una malformación arteriovenosa (MAV)?
El riesgo de ruptura de una malformación arteriovenosa aumenta debido a factores anatómicos, angiográficos y anamnésicos. Entre los principales predictores se encuentran:
- Localización profunda: la ubicación de la propia malformación en las estructuras profundas del encéfalo.
- Características del drenaje venoso: drenaje hacia venas cerebrales profundas, drenaje venoso exclusivamente profundo, vena de drenaje única, reflujo venoso, así como estenosis y várices de los vasos eferentes.
- Presencia de aneurismas: aneurismas extra e intranidales (el riesgo se correlaciona directamente con su tamaño).
- Antecedentes: presencia de episodios hemorrágicos previos.
¿Qué complicaciones pueden desarrollarse en la fase aguda de la hemorragia intracerebral?
En la fase aguda de la hemorragia intracerebral pueden presentarse:
- Extensión hemorrágica: propagación del hematoma hacia los ventrículos o el espacio subaracnoideo.
- Edema vasogénico perifocal en la sustancia blanca circundante.
¿Cuáles son las indicaciones para la evacuación quirúrgica de un hematoma intracerebral?
Las indicaciones para la extirpación quirúrgica de un hematoma intracerebral dependen de su tamaño, las complicaciones generadas y la etiología. La intervención quirúrgica está indicada para:
- Aliviar el efecto de masa: cuando es necesario disminuir la compresión y el desplazamiento de las estructuras cerebrales, así como resolver la hidrocefalia obstructiva.
- Reducir la presión intracraneal: en casos de hipertensión intracraneal grave, la evacuación del hematoma se complementa con una craniectomía descompresiva.
- Tratamiento de las MAV: la extirpación simultánea del hematoma y la MAV está indicada en malformaciones de pequeño tamaño, estructura compacta y alto riesgo de nueva rotura. La evacuación exclusiva del hematoma se realiza en MAV con una puntuación superior a 3 en la escala de Spetzler-Martin.
¿Qué escalas clínicas se utilizan para evaluar la gravedad de la hemorragia intracerebral?
Para evaluar la gravedad y pronosticar el desenlace de la hemorragia intracerebral se utiliza la escala ICH Score. Esta valora el nivel de consciencia según la escala de coma de Glasgow, el volumen del hematoma, la presencia de hemorragia intraventricular, la localización subtentorial y la edad del paciente.
La escala de Spetzler-Martin se utiliza para evaluar las MAV y seleccionar el alcance de la intervención quirúrgica, no para valorar la gravedad de la hemorragia intracerebral.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar la hemorragia hipertensiva de la angiopatía amiloide mediante RM?
En la hipertensión, las microhemorragias se localizan predominantemente en las estructuras centrales (ganglios basales, tálamo), mientras que en la angiopatía amiloide se ubican en la periferia, en las regiones lobares.
¿Qué hacer si el hematoma es isodenso con el cerebro en la TC?
Este cuadro se observa ocasionalmente en pacientes con anemia grave (hematocrito inferior al 20%). El diagnóstico se confirma mediante el cuadro clínico y una RMN posterior, que es más sensible a los productos de degradación de la sangre.
¿Cuándo está indicada la angiografía en caso de hemorragia?
Es obligatoria en pacientes jóvenes con normotensión o ante la sospecha de una malformación vascular/aneurisma (incluso por consumo de drogas recreativas). En pacientes estables es preferible retrasar el estudio, ya que el hematoma agudo puede comprimir pequeñas anomalías y dar un resultado falso negativo.
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios de elección entre angio-TC y angiografía por sustracción digital (DSA)
- Diferencias entre hematomas subdurales agudos y crónicos
- Genética y formas familiares de las malformaciones cavernosas cerebrales
- Secuencias de RMN: spin-echo frente a SWI en neuroimagen
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