Cuadro clínico y localización
Los pacientes con trombosis de los senos venosos cerebrales (Cerebral Venous Thrombosis) ingresan con mayor frecuencia en el hospital quejándose de cefalea aguda, crisis convulsivas, alteración del nivel de conciencia y síntomas neurológicos focales (por ejemplo, hemiparesia derecha). La gravedad del estado depende directamente de la localización del trombo y del desarrollo de trastornos circulatorios concomitantes.
El proceso patológico puede afectar a:
- Venas corticales: por ejemplo, la vena de Labbé (vein of Labbé).
- Senos venosos durales: el seno lateral es el afectado con mayor frecuencia.
- Sistema venoso profundo: venas cerebrales internas y seno recto.
Diagnóstico por imagen: afectación de las venas corticales y senos
La neuroimagen oportuna es fundamental para confirmar el diagnóstico. Se utilizan métodos tanto sin contraste como con contraste.
Tomografía computarizada (TC):
- En la TC sin contraste, la trombosis de las venas corticales se visualiza como una hiperdensidad (aumento de densidad) serpenteante del vaso en la superficie cerebral. Este patrón se conoce como el signo del cordón (string sign).
- Durante la realización de una angio-TC venosa, la presencia de un defecto de repleción (filling defect) en el lecho venoso afectado (por ejemplo, en el seno lateral) confirma el diagnóstico.
Resonancia magnética (RM):
- En las secuencias potenciadas en T2 se pueden identificar áreas de isquemia venosa precoz y un edema perifocal acentuado del parénquima (alta señal).
- En las imágenes potenciadas por susceptibilidad magnética (SWI), los productos de degradación de la sangre en fase aguda muestran una señal hipointensa.
- Un signo clave en T2 y FLAIR es la pérdida del efecto normal de «vacío de flujo» (signal void) en el seno afectado.
- La angio-RM venosa muestra la ausencia completa de señal del flujo sanguíneo en la zona de oclusión.
Trombosis venosa profunda cerebral
La afectación de las venas profundas (venas cerebrales internas y seno recto) provoca una hipertensión venosa grave.
En la exploración inicial por RM en estos casos se registra una alteración de la señal y edema en el tálamo, lo que corresponde a cambios isquémicos. En la secuencia FLAIR se aprecia claramente una señal patológica y la dilatación de los vasos trombosados.
Ante el deterioro clínico, el cuadro progresa rápidamente:
- Se desarrolla un infarto venoso y una hemorragia masiva en los tálamos (frecuentemente bilateral) y en el núcleo lentiforme (lentiform nucleus).
- Se forma una hemorragia intraventricular.
- Se añade hidrocefalia, mientras que en la TC persiste la hiperdensidad de las venas internas.
Relación con la hemorragia subaracnoidea (HSA)
La trombosis de las venas corticales y de los senos durales se encuentra entre las causas poco frecuentes de hemorragia subaracnoidea (Subarachnoid Haemorrhage) espontánea, junto con las MAV y la disección arterial (mientras que el 80 % de las HSA se deben a la rotura de aneurismas).
La HSA se manifiesta con una cefalea en «trueno» y presenta una tasa de mortalidad extremadamente alta (alrededor del 50 %). Para su diagnóstico se emplean:
- TC sin contraste: la sensibilidad alcanza el 98 % en las primeras 12 horas tras el episodio, detectando un aumento de densidad del LCR (predominantemente en las cisternas basales).
- RM (secuencias T2* gradient-echo y FLAIR): las secuencias de eco de espín estándar no son fiables. La secuencia FLAIR muestra una señal alta en el LCR debido a las proteínas y puede permanecer positiva hasta 45 días. Sin embargo, la alta señal en los surcos en FLAIR no es específica y puede ser un falso positivo (por ejemplo, durante la oxigenoterapia o por ingurgitación vascular).
- Punción lumbar: se realiza ante la sospecha de HSA con una TC normal, estrictamente no antes de 6–12 horas después del episodio (tiempo necesario para la lisis de los eritrocitos y la aparición de productos de degradación como la bilirrubina).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué venas forman el sistema venoso profundo del cerebro?
El sistema venoso profundo del cerebro está formado por los vasos que recogen la sangre de las estructuras subcorticales y de las paredes ventriculares, estableciendo las vías de drenaje hacia el seno recto. Las principales venas de este sistema son:
- Vena talamostriada (v. thalamostriata): drena la sangre del tálamo y del cuerpo estriado.
- Vena cerebral interna (v. cerebri interna): vena par que se forma por la unión de la vena del septo lúcido y la vena talamostriada.
- Vena basal (de Rosenthal) (v. basalis Rosenthal): vena par que participa en el drenaje de las estructuras basales del cerebro.
- Vena cerebral magna (de Galeno): colector de gran tamaño en el que desembocan las venas cerebrales internas y basales.
- Venas cerebelosas precentrales: participan también en el drenaje venoso profundo.
¿Qué factores de riesgo y causas etiológicas conducen al desarrollo de la trombosis de los senos venosos cerebrales?
El desarrollo de la trombosis de los senos venosos cerebrales se debe a los siguientes factores de riesgo y causas:
- Infecciones intracraneales, incluidas las infecciones óseas o de las celdillas aéreas.
- Traumatismo local.
- Deshidratación.
- Embarazo.
- Uso de anticonceptivos orales.
- Tabaquismo.
- Vasculitis, especialmente la enfermedad de Behçet.
- A falta de factores desencadenantes evidentes, es necesario realizar un estudio de trombofilia.
¿Qué venas superficiales (corticales) del cerebro pueden verse afectadas en la trombosis?
En la trombosis pueden verse implicadas las venas corticales superficiales, ya sea de forma aislada o como parte de una trombosis extensa. En el caso clínico se vio afectada la vena de Labbé derecha (vein of Labbé), observándose el signo del cordón.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo se ve la trombosis de las venas corticales en una TC sin contraste?
Se observa el signo del cordón: una hiperdensidad (aumento de densidad) serpenteante del vaso en la superficie cerebral, lo que indica la presencia de un trombo.
¿Qué signo en RM indica trombosis de un seno venoso?
En las secuencias T2 y FLAIR se aprecia una pérdida del efecto normal de «vacío de flujo» (signal void), mientras que en la angio-RM venosa se constata la ausencia de señal del flujo sanguíneo.
¿Por qué ante la sospecha de hemorragia la punción lumbar no se realiza de inmediato?
La punción se realiza como mínimo entre 6 y 12 horas después del episodio. Este tiempo es necesario para que se produzca la lisis de los eritrocitos en el LCR con el fin de detectar bilirrubina y otros productos de degradación sanguínea.
¿Qué complicaciones son características de la trombosis de las venas profundas cerebrales?
El proceso puede derivar en un infarto venoso, hemorragias parenquimatosas extensas (en los tálamos y ganglios basales), hemorragia intraventricular e hidrocefalia.
Qué más repasar sobre el tema
- Hemorragia subaracnoidea perimesencefálica no aneurismática
- Diagnóstico diferencial de las causas de la cefalea en «trueno»
- Artefactos y resultados falsos positivos en RM en secuencia FLAIR
- Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
- Patrones radiológicos de distribución de la sangre en la rotura de aneurismas intracraneales
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