Tomografía computarizada y resonancia magnética
La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de enfermedades neurovasculares a menudo comienza con métodos tomográficos básicos.
- TC craneal sin contraste: Se visualiza una hiperdensidad lobulada (lobulated hyperdensity). Es característica la presencia de zonas focales de calcificación (por ejemplo, en el lóbulo parietal). La hemorragia parenquimatosa puede estar ausente.
- TC con contraste: Los vasos patológicos muestran un realce intenso (avid enhancement). La detección de MAV múltiples en diferentes lóbulos cerebrales permite sospechar telangiectasia hemorrágica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-Weber).
- RM cerebral: Muestra en detalle las grandes venas de drenaje superficial y los cambios difusos en el tejido cerebral. Un hallazgo importante es la identificación de grandes aneurismas de flujo (flow aneurysm), que a menudo se localizan en la porción terminal de la arteria carótida interna.
Angiografía por sustracción digital (ASD)
El método está reconocido como el patrón oro para evaluar la compleja angioarquitectura de las patologías vasculares. En la angiografía, la MAV presenta una estructura clara:
- Porción aferente: El suministro sanguíneo se realiza a través de arterias nutricias (a menudo ramas de la arteria cerebral media).
- Nido compacto: El nudo vascular patológico (nidus).
- Porción eferente: El drenaje venoso, que se produce a través de los sistemas venosos superficial y profundo del cerebro.
La realización de neuroimagen vascular es fundamental para buscar patologías tratables. Por ejemplo, en las fístulas arteriovenosas, la ASD permite identificar la conexión entre las ramas de la arteria carótida externa y los senos de la duramadre, así como el flujo sanguíneo retrógrado patológico (por ejemplo, a través de la vena de Trolard). Las fístulas se tratan con éxito por vía endovascular utilizando agentes embolizantes líquidos.
Diagnóstico diferencial: Cavernomas
Los angiomas cavernosos (cavernomas) tienen un patrón específico en las imágenes por resonancia magnética, significativamente diferente al de las MAV:
- Imágenes potenciadas en T2: La lesión tiene el aspecto clásico de «palomitas de maíz» ('popcorn' appearance). Alrededor del foco se delimita un anillo periférico oscuro de hemosiderina (peripheral haemosiderin ring).
- Secuencias T1 y T2: Se observan áreas de acortamiento del tiempo T1 correspondientes a los productos de degradación sanguínea en diferentes estadios.
- Secuencia SWI: Es la más sensible. Debido a las propiedades paramagnéticas de la sangre, se produce un marcado artefacto de «florecimiento» (susceptibility 'blooming'). Esta secuencia es indispensable para buscar pequeños cavernomas multifocales que no son visibles en las proyecciones estándar.
Hematomas crónicos y síndrome de baja presión de LCR
El diagnóstico por imagen también desempeña un papel clave en la detección de acumulaciones secundarias de líquido y sangre.
Los hematomas subdurales crónicos en la TC aparecen como acumulaciones convexas bilaterales y planas. La aparición de un área de mayor densidad dentro del hematoma indica una hemorragia reciente (componente agudo). La RM en secuencia FLAIR visualiza bien el carácter enquistado (multiloculado) del hematoma y el efecto de masa local: el borramiento de los surcos (sulcal effacement).
El síndrome de baja presión de LCR (Low CSF volume syndrome) se desarrolla tras una maniobra de Valsalva intensa o una punción lumbar.
- Clínicamente: cefalea postural (empeora al estar de pie).
- Patogenia y RM: se produce un descenso de las estructuras cerebrales (brain descent) y una leve ectopia cerebelosa. Se observa un engrosamiento difuso de la duramadre (bien visible en FLAIR y T1 con contraste). Son posibles colecciones subdurales planas de líquido. Los cambios regresionan tras el tratamiento.
Para recordar la imagen por RM de un cavernoma, imagine un cine: «palomitas de maíz» en el centro (vista en T2), rodeadas de oscuridad debido al anillo de hemosiderina.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué permite sospechar la enfermedad de Rendu-Osler-Weber según los datos de la TC?
Presencia de malformaciones arteriovenosas múltiples que captan intensamente el medio de contraste en diferentes lóbulos del cerebro.
¿Cuál es el valor de la secuencia SWI en el diagnóstico de los cavernomas?
La SWI posee la máxima sensibilidad a los productos paramagnéticos de degradación sanguínea. Genera un artefacto de «florecimiento», lo que ayuda a detectar focos multifocales ocultos.
¿Cómo distinguir la fase aguda de hemorragia en un hematoma subdural crónico mediante TC?
En la cavidad de un hematoma plano existente, se visualiza un área de mayor radiodensidad correspondiente a sangre fresca.
¿En qué plazos es necesario tratar un aneurisma roto?
Se recomienda realizar la intervención endovascular a la mayor brevedad posible, a más tardar 48 horas después del inicio del evento agudo (ictus).
Qué más repasar sobre el tema
- Angioarquitectura del drenaje venoso: venas de Trolard, seno sagital
- Fístulas arteriovenosas: mecanismos de formación y embolización endovascular
- Semiología en RM de la degradación de la hemoglobina (acortamiento de T1 y efectos de susceptibilidad magnética)
- Fisiopatología del síndrome de baja presión de LCR y maniobra de Valsalva
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