Cuadro clínico y epidemiología
La enfermedad se desarrolla en individuos genéticamente predisponentes como resultado de una respuesta inmunitaria inadecuada a los antígenos en la luz intestinal, incluida la microbiota normal. Una tendencia interesante: en los países desarrollados, en el contexto de una disminución en el número de infecciones intestinales comunes, se observa un aumento notable de las enfermedades inflamatorias intestinales.
Los pacientes suelen acudir con síntomas inespecíficos: diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal cólico. Sin embargo, en un tercio de los enfermos se detectan signos específicos característicos: fístulas perianales (fistulae), fisuras (fissures), pliegues cutáneos centinela (tags) y úlceras aftoides. En la fase aguda, la patología puede presentarse bajo la máscara de «abdomen agudo», sin diferenciarse clínicamente de la apendicitis aguda, o manifestarse como una obstrucción intestinal aguda debido a la formación de estenosis. En los niños, la enfermedad suele acompañarse de retraso en el crecimiento.
Signos radiológicos y semiología por TC
El diagnóstico por imagen es de crucial importancia para evaluar la gravedad y la extensión de la inflamación. El estudio baritado tradicional puede revelar múltiples patrones característicos:
- Úlceras aftoides: pequeños cúmulos de contraste rodeados por un halo radiotransparente de edema.
- Úlceras lineales (fissure ulcers) y úlceras longitudinales, que surgen cuando hay una afectación profunda de la pared intestinal.
- Signo del «empedrado» (cobblestoning): relieve específico que se forma debido a la intersección de úlceras longitudinales y transversales, las cuales delimitan áreas de mucosa intacta.
- «Lesiones saltadas» (skip lesions): afectación intestinal discontinua, estrictamente específica de la enfermedad de Crohn.
- Estenosis: estrechamientos múltiples de la luz con dilatación preestenótica en sentido proximal. La presencia de estenosis múltiples prácticamente confirma el diagnóstico.
La tomografía computarizada (TC) visualiza detalladamente los cambios no solo en la pared, sino también en las estructuras mesentéricas circundantes. La inflamación activa se manifiesta con el signo de la «diana» (realce parietal estratificado en capas) y el signo del «peine» (comb sign, hipervascularización mesentérica debido a vasa recta dilatados). Un signo crónico característico es la proliferación fibrograsa (crecimiento excesivo de grasa mesentérica que causa un efecto de masa y separa visualmente las asas intestinales).
RM enterografía y ecografía
Debido a que la enfermedad de Crohn tiene un curso recidivante, los pacientes se exponen a una alta carga acumulativa de radiación por TC repetidas. Para resolver este problema, se están implementando protocolos de TC de baja dosis con reconstrucción iterativa, y también se utiliza activamente la RM enterografía (RE).
La RM enterografía visualiza de manera excelente el engrosamiento parietal, las fístulas y el signo del «empedrado». La secuencia de supresión grasa (T2-FS) permite detectar el edema submucoso, y las imágenes en T1 con contraste muestran una captación mucosa activa de la sustancia. La inclusión de imágenes potenciadas en difusión (DWI / DWI) con cálculo del coeficiente de difusión aparente (CDA) ayuda a distinguir el intestino sano del inflamado, lo cual es especialmente relevante en pacientes jóvenes con bajo volumen de grasa intraabdominal.
La ecografía (ECO) depende en gran medida de las habilidades del operador, pero es un excelente método de primera línea sin radiación. El engrosamiento parietal segmentario superior a 3 mm, su rigidez y la hipervascularización en el estudio Doppler son marcadores seguros de un proceso activo. Además, la ecografía permite descartar rápidamente patología hepatobiliar y detectar abscesos.
Manifestaciones extraintestinales y complicaciones
Al analizar las imágenes, el radiólogo tiene la obligación de realizar una búsqueda dirigida de manifestaciones extraintestinales. En estos pacientes se detectan con frecuencia cálculos renales (renal calculi), sacroileítis erosiva y signos de colangitis esclerosante. Una tarea fundamental del diagnóstico por imagen es la búsqueda de complicaciones extramurales (flemones, tractos fistulosos y abscesos). La detección de un absceso interasas o pélvico es críticamente importante, ya que su presencia prohíbe el uso de fármacos inmunosupresores modernos (por ejemplo, infliximab).
También se debe recordar la alerta oncológica. Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un alto riesgo de desarrollar adenocarcinoma gastrointestinal y tumores carcinoides. Además, la administración prolongada de terapia inmunosupresora (fármacos anti-TNF o azatioprina) incrementa significativamente el riesgo de desarrollar linfoma.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué se diferencian los hallazgos radiológicos de la enfermedad de Crohn y los de la colitis ulcerosa (CU)?
Los signos radiológicos de las colitis suelen ser inespecíficos y aportan poca ayuda en el diagnóstico diferencial. Las fuentes describen los siguientes signos característicos para la enfermedad de Crohn, mientras que para la colitis ulcerosa muestran signos de colitis grave/megacolon tóxico.
| Característica | Enfermedad de Crohn | Colitis ulcerosa / colitis grave según las fuentes |
|---|---|---|
| Carácter de la lesión | Afectación discontinua (skip lesions), afectación asimétrica de la pared intestinal | En el megacolon tóxico, la haustración siempre está ausente; si se conserva, se excluye el diagnóstico de megacolon tóxico |
| Alteraciones de la mucosa | Signo del «empedrado» (cobblestoning) | «Islotes mucosos» (mucosal islands) en casos de ulceración extremadamente extensa |
| Pared intestinal | Inflamación transmural, engrosamiento parietal, signo de la «diana» | En la colitis grave / megacolon tóxico, la pared intestinal adquiere la consistencia de «papel secante húmedo» |
¿Qué estadios radiológicos existen en el curso de la enfermedad de Crohn?
Las fuentes no proporcionan una clasificación estricta de los estadios radiológicos de la enfermedad de Crohn. Se indica que los signos radiológicos varían según la gravedad, el estadio y la extensión de la enfermedad.
- Signos de inflamación activa: signo del «empedrado» (cobblestoning), engrosamiento de la pared intestinal con signo de la «diana» (target sign), trabeculación de la grasa perientérica (fat stranding), signo del «peine» (comb sign) como hipervascularización mesentérica, señal alta en difusión (DWI) en el íleon terminal debido a la restricción de la difusión en el contexto de inflamación activa.
- Fase clínicamente inactiva / remisión: la proliferación fibrograsa mesentérica puede persistir y causar la separación de las asas intestinales; en la fase de remisión, el tejido fibrograso hiperplásico separa las asas del intestino delgado.
¿Qué tipos de fístulas se pueden formar en la enfermedad de Crohn?
En la enfermedad de Crohn, las fuentes mencionan los siguientes tipos de fístulas:
- Fístulas perianales (fistulae): se señalan como signos específicos de la EII.
- Fístulas enterentéricas: figuran entre las complicaciones de la enfermedad de Crohn y las indicaciones para la consulta con cirugía/coloproctología.
- Fístulas enterocutáneas: figuran entre las indicaciones para la consulta con cirugía/coloproctología.
- Fístulas enterovesicales u otros órganos huecos: figuran entre las indicaciones para la consulta con cirugía/coloproctología.
Las modalidades de sección transversal permiten diagnosticar complicaciones extramurales, incluidas las fístulas.
Una asociación para recordar la imagen radiológica de la fase activa es el acrónimo SMRT: Saltadas (lesiones en parche / skip lesions), Diana (pared estratificada), Peine (vasos mesentéricos ingurgitados), Tractos/fisuras (úlceras profundas).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué es tan importante detectar abscesos abdominales en la enfermedad de Crohn?
La presencia de abscesos interasas, pélvicos o abdominales es una contraindicación estricta para la prescripción de terapia inmunosupresora moderna, en particular los inhibidores del TNF.
¿Qué es el signo del «empedrado»?
Es un patrón radiológico patognomónico que surge por la intersección de úlceras longitudinales y transversales profundas que delimitan islotes de mucosa indemne protruyentes.
¿Es posible eliminar por completo la radiación en los pacientes durante el seguimiento de la enfermedad?
Sí, para ello se utiliza la RM enterografía o la ecografía. La RM enterografía es comparable a la TC en cuanto a la precisión para evaluar las lesiones y demuestra de forma excelente las complicaciones extramurales sin utilizar radiación ionizante.
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- Signos radiológicos de la celiaquía y diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn
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- TC enteroclisis en el diagnóstico de neoplasias primarias del intestino delgado
- Síndrome de los ganglios linfáticos mesentéricos cavitados en las enteropatías
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