Administración repetida de medicamentos

Principales fenómenos de la administración repetida

Al pautar un tratamiento, el médico debe tener en cuenta que la reacción del organismo a la misma sustancia farmacológica se transforma con el tiempo. La biodisponibilidad, el índice terapéutico y el perfil de efectos secundarios pueden sufrir modificaciones.

En farmacología se distinguen varios fenómenos principales que acompañan a la administración repetida:

• Cumulación (acumulación);
• Sensibilización;
• Habituación (tolerancia);
• Farmacodependencia.

Proceso de acumulación (Cumulatio)

La cumulación representa la acumulación en el organismo de la propia sustancia farmacológica o bien de los efectos que esta provoca. Dependiendo del sustrato de acumulación, el proceso se divide en dos tipos radicalmente diferentes.

Cumulación material La esencia del fenómeno radica en la acumulación física del fármaco en la sangre y los tejidos del paciente. En cada administración sucesiva, la concentración de la sustancia se vuelve mayor que en la introducción anterior. Esto ocurre por varias razones:

1. Metabolismo (inactivación) lento del fármaco.
2. Excreción (eliminación) lenta del organismo.
3. Unión firme de las moléculas con las proteínas plasmáticas.
4. Formación de depósitos en diversos tejidos.

Ejemplos típicos de fármacos propensos a la cumulación material son algunos hipnóticos (en particular, los barbitúricos) y los glucósidos cardíacos (fármacos digitálicos). La importancia clínica de este fenómeno es enorme: surge un alto riesgo de desarrollar reacciones tóxicas, lo que requiere obligatoriamente una corrección oportuna de la dosis.

Cumulación funcional En este caso, se produce una potenciación de la acción del fármaco, pero sin aumentar su concentración física en el torrente sanguíneo. El mecanismo radica en la sumación de alteraciones en las funciones de órganos y tejidos. Un ejemplo clásico es el efecto del alcohol. Las consecuencias graves en forma de «delirium tremens» (psicosis alcohólica) pueden manifestarse en el momento en que el etanol ya se ha metabolizado por completo y ya no se detecta en sangre mediante pruebas de laboratorio. El efecto persiste y se acumula tras la eliminación de la toxina. Un mecanismo similar es característico de los inhibidores de la monoaminooxidasa (inhibidores de la MAO).

Habituación o tolerancia (Tolerantia)

La tolerancia es la disminución gradual de la respuesta farmacológica a un fármaco cuando se administra repetidamente en una dosis constante. Como consecuencia, para lograr el resultado terapéutico inicial, el paciente requiere un aumento progresivo de la dosis.

Una característica importante de la tolerancia es que se desarrolla tanto para los efectos terapéuticos como para los tóxicos. Por ejemplo, con el uso prolongado de morfina, disminuyen paralelamente tanto la analgesia (alivio del dolor) como el efecto depresor sobre el centro respiratorio. El tiempo de desarrollo de dicha habituación varía desde unos pocos días hasta muchos meses.

Mecanismos de formación de la habituación:

• Vía farmacodinámica: se implementa a nivel de los receptores. Es característica de los agonistas (estimuladores de receptores). Se produce la desensibilización —pérdida de sensibilidad del aparato receptor—, así como el down-regulation —disminución de la densidad física o del número de receptores en la membrana—.
• Vía farmacocinética: está relacionada con el cambio en el «destino» de la sustancia dentro del organismo. Incluye la reducción de la absorción, la aceleración de la excreción o la aceleración de la biotransformación. Por ejemplo, el fenobarbital es capaz de inducir enzimas hepáticas, acelerando así su propio metabolismo.

Para superar la tolerancia, se recurre a la retirada temporal del fármaco o a la rotación de fármacos (sustitución por una sustancia de otro grupo químico). Sin embargo, al realizar la sustitución, debe recordarse el fenómeno de tolerancia cruzada: si la nueva sustancia actúa sobre las mismas enzimas o receptores, la tolerancia persistirá, incluso si la estructura química de los fármacos es diferente.

Taquifilaxia, mitridatismo y sensibilización

Sensibilización Es el proceso de formación de una reacción alérgica. La sustancia farmacológica, actuando como hapteno, se une a las proteínas del plasma sanguíneo. El complejo resultante adquiere propiedades antigénicas completas. En respuesta, el sistema inmunitario comienza a sintetizar anticuerpos específicos. Con la administración repetida del fármaco alergénico (a menudo penicilinas, sulfonamidas, procaína o vitaminas hidrosolubles), se desencadena una respuesta alérgica.

Formas especiales de habituación

1. Taquifilaxia (del griego tachys — rápido). Habituación muy rápida que surge con administraciones en un intervalo de 10–15 minutos. Un claro ejemplo es la efedrina, que actúa de forma indirecta estimulando la liberación de noradrenalina. Con el uso frecuente, las reservas de este mediador en las terminaciones nerviosas simpáticas simplemente se agotan. La liberación de noradrenalina en la hendidura sináptica disminuye y el efecto hipertensor (aumento de la presión arterial) se debilita rápidamente.
2. Mitridatismo. Desarrollo gradual de insensibilidad a venenos y medicamentos potentes. Surge con un curso prolongado que comienza con dosis microscópicas seguidas de su aumento lento pero constante. El término hace referencia a la leyenda histórica del rey Mitrídates.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Mecanismos de formación de la dependencia farmacológica física y psíquica
• Procesos de inducción de las enzimas microsomales hepáticas con el ejemplo de los barbitúricos
• Fenómeno de down-regulation: disminución de la densidad de receptores en las membranas celulares
• Cambio de la biodisponibilidad según las diferentes vías de administración repetida
• Uso combinado de fármacos y características de su interacción

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