Cómo se forma la bilirrubina
El proceso de catabolismo de los pigmentos comienza en las células del sistema reticuloendotelial (SRE). El sustrato inicial es el hemo, que se libera principalmente a partir de la hemoglobina, así como de la mioglobina y los citocromos tisulares.
Etapas de transformación:
- Bajo la influencia de la enzima hemo oxigenasa (y las oxidasas microsomales), el hemo se transforma en biliverdina.
- La enzima biliverdina reductasa reduce la biliverdina a bilirrubina no conjugada (indirecta).
Posteriormente, tras pasar por la etapa de conjugación en el hígado, el pigmento se convierte en bilirrubina directa (conjugada). Adquiere la capacidad de disolverse en agua, se desliga de la albúmina y reacciona activamente con el diazzorreactivo de Ehrlich. Es precisamente en esta forma como se secreta en las vías biliares y se dirige hacia el intestino delgado.
Clasificación de las ictericias
Dependiendo de la localización de la lesión primaria, todos los trastornos del metabolismo de los pigmentos se dividen en dos grandes grupos.
- Ictericias hepáticas. Se basan en la lesión primaria de los próprios hepatocitos. Estas incluyen las formas hepatocelulares (parenquimatosas) y enzimopáticas (diversas enzimopatías).
- Ictericias no hepáticas (sintomáticas). No están primariamente asociadas a una lesión del parénquima hepático. Aquí se incluyen las ictericias hemolíticas (suprahepáticas), donde el problema radica en la destrucción excesiva de eritrocitos, y las obstructivas (subhepáticas), causadas por una alteración en el flujo biliar.
Etapas de la ictericia hepatocelular
Cuando se altera el parénquima hepático, se perturban tanto los procesos de formación de bilis como los de su excreción. La dinámica de estas alteraciones se observa claramente en tres etapas del proceso patológico.
I. Etapa preictérica Se caracteriza por la alteración inicial de las membranas de los hepatocitos y la caída de la actividad de las enzimas que destruyen el urobilinógeno. Debido al citolisis, las transaminasas hepáticas (ALT, AST) y el potasio pasan a la sangre. Se desarrolla urobilinogenemia y urobilinogenuria.
II. Etapa ictérica Se produce un fallo en el «cinta transportadora de la bilirrubina» (se ven afectadas la proteína ligandina y la enzima glucuroniltransferasa). Debido a la inflamación y el edema, se comprimen los capilares biliares. La bilirrubina directa y los ácidos biliares son reintroducidos en la circulación sistémica (regurgitación). Signos de laboratorio: bilirubinemia, colemia, aparición de bilirrubina directa en la orina (orina color cerveza). El nivel de urobilinógeno disminuye y las heces se vuelven más claras debido a la reducción del stercobilinógeno.
III. Etapa final Se instaura una insuficiencia funcional hepática grave con una depresión total de la conjugación. La depresión progresiva de la glucuroniltransferasa provoca que la bilirrubina indirecta aumente rápidamente en la sangre, mientras que el nivel de la directa desciende. El urobilinógeno y el estercobilinógeno desaparecen prácticamente por completo de las excreciones.
Manifestaciones clínicas
La manifestación visual de cualquier ictericia es el cambio en la coloración de la piel. El tono de la piel depende directamente de la intensidad y la naturaleza de la hiperbilirrubinemia.
Variantes de tonalidades en la ictericia:
- Amarillo claro (imon)
- Amarillo anaranjado
- Verde
- Amarillo oliváceo
Además del defecto estético, el exceso de componentes biliares en la sangre (colemia) provoca trastornos sistémicos: se ven afectados el sistema nervioso central, el sistema de hemostasia y la actividad cardiovascular.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Con qué sustancia concreta se une la bilirrubina indirecta en los hepatocitos durante el proceso de conjugación?
En los hepatocitos, la bilirrubina indirecta se une al ácido glucurónico. Este proceso es catalizado por una enzima especial que convierte el pigmento en una forma soluble.
- Ácido glucurónico (o ácido UDP-glucurónico): la sustancia que se une a la bilirrubina.
- Glucuroniltransferasa: la enzima con cuya participación se lleva a cabo la conjugación.
Como resultado de esta reacción, en el citoplasma de las células hepáticas se forma bilirrubina conjugada (directa), en particular diglucurónido de bilirrubina, el cual es secretado activamente a continuación hacia las vías biliares.
¿Qué cambios en los indicadores de orina y heces son característicos de la ictericia obstructiva (subhepática)?
La ictericia obstructiva (subhepática) se caracteriza por la aparición de orina muy oscura y una acolia completa (decoloración total) de las heces debido a la alteración del flujo biliar.
| Parámetro | Característica de los cambios |
|---|---|
| Orina | Adquiere color de cerveza (debido a la alta concentración de bilirrubina directa). Los urobilinógenos están totalmente ausentes en la orina en caso de obstrucción completa. |
| Heces | Se vuelven completamente decoloradas (acólicas). Los estercobilinógenos (estercobilina) están ausentes debido al bloqueo de la llegada de bilis al intestino. |
¿Cuál es la patogenia detallada del desarrollo de la ictericia hemolítica (suprahepática)?
El mecanismo principal del desarrollo de la ictericia hemolítica (suprahepática) es la hiperproducción de bilirrubina indirecta secundaria a una destrucción masiva de eritrocitos.
La patogenia incluye los siguientes eslabones clave:
- Hemólisis aumentada: la destrucción acelerada de eritrocitos conduce a la formación de una enorme cantidad de pigmento libre por parte de los macrófagos.
- Bloqueo funcional: los hepatocitos normales no alcanzan a captar y conjugar (convertir en la forma directa) la cantidad excesiva de bilirrubina indirecta que llega.
Como resultado, la cantidad de bilirrubina indirecta producida supera la capacidad del hígado para metabolizarla, lo que provoca su acumulación en la sangre y los tejidos.
Propiedades de la bilirrubina directa: «Directamente al agua», es soluble en agua, reacciona directamente con el reactivo de Ehrlich y se filtra fácilmente por los riñones (de ahí la bilirubinuria).
Preguntas de clases y exámenes
Recibió este nombre debido a que interactúa de forma activa y directa con el diazo-reactivo de Ehrlich, a diferencia de la bilirrubina no conjugada.
Recibe este nombre debido a que interactúa activa y directamente con el diazzorreactivo de Ehrlich en las pruebas de laboratorio.
¿Qué ocurre con las enzimas en la etapa final de la ictericia hepática?
En la tercera etapa se produce una depresión profunda de la glucuroniltransferasa. Debido al bloqueo de esta enzima, cesa la glucuronidación (conjugación) de la bilirrubina, no se forma bilirrubina directa y se acumula bilirrubina indirecta tóxica en la sangre.
¿Cómo cambian las heces y la orina en la segunda etapa (ictérica)?
La orina adquiere un color «cerveza» debido a la excreción de bilirrubina directa hidrosoluble, y las heces se vuelven claras (acólicas) como consecuencia de la disminución de la llegada de bilis al intestino y la caída del nivel de estercobilinógeno.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de la ictericia hemolítica (suprahepática)
- Mecanismo de desarrollo de la ictericia obstructiva (subhepática)
- Ictericias enzimopáticas: síndromes de Gilbert, Crigler-Najjar
- Efecto de la colemia sobre el sistema circulatorio y la hemostasia
- Síndrome de citolisis: valor diagnóstico de ALT y AST
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