Base anatómica y esencia del problema
Para comprender la patogenesia de la artrosis, es necesario conocer las estructuras clave de la articulación. En condiciones normales, el movimiento armonioso está garantizado por:
- Tubérculo articular del hueso temporal (tuberculum articulare ossis temporalis);
- Disco articular (discus articularis);
- Proceso condilar de la mandíbula (processus condylaris mandibulae, también conocido como cabeza mandibular).
Los trastornos de la ATM comienzan con mayor frecuencia con una alteración en las relaciones espaciales entre estas estructuras. En el contexto de micrometric traumatismos constantes y sobrecarga de los ligamentos intraarticulares, puede desarrollarse una sinovitis reactiva, un proceso inflamatorio que acompaña absolutamente a cualquier forma clínica de trastornos internos.
De la subluxación a la artrosis: etapas de la degradación articular
La osteoartrosis secundaria no aparece de repente. Es precedida por una cascada de cambios patológicos asociados con el desplazamiento del disco articular:
- Subluxación del disco articular. Esta es la etapa inicial. El disco se desplaza hacia adelante, pero al abrir la boca se reubica bajo el tubérculo articular. El paciente nota chasquidos, sin embargo, la amplitud de movimiento se conserva por completo.
- Luxación recidivante del disco articular. El grado de desplazamiento aumenta. Los ligamentos fallan periódicamente en su función y el disco bloquea el movimiento del proceso condilar. Se producen episodios de limitación de la movilidad mandibular (de minutos a horas) que se resuelven solos o tras maniobras manuales del paciente.
- Luxación crónica del disco articular. Los ligamentos de la zona bilaminar sufren daños irreversibles. El disco adopta permanentemente una posición anteromedial y ya no se reduce. El paciente se queja de dolor, ruidos articulares previos y una limitación severa de la apertura bucal (menos de 2,5 cm entre los incisivos). Al intentar abrir la boca, la mandíbula se desvía hacia el lado afectado.
Osteoartrosis secundaria: el final de los trastornos internos
Si la luxación crónica irreductible persiste durante más de medio año, el proceso pasa a la etapa de osteoartrosis secundaria. Se trata de una lesión morfológica grave de la articulación.
Patomorfología de la artrosis de la ATM:
- La forma del disco articular se distorsiona gravemente (se produce compresión, doblamiento o incluso desgarro).
- Se desarrolla un proceso de adherencias intraarticulares (sinequias).
- El disco deformado se fusiona firmemente con la superficie externa de la cabeza mandibular y la pendiente posterior del tubérculo articular.
- El revestimiento cartilaginoso se destruye y aparecen defectos.
- Las estructuras óseas se deforman y se forman osteofitos en los bordes.
Clínicamente, esto se manifiesta con un dolor sumamente intenso, constante y que aumenta drásticamente con el más mínimo intento de movimiento. La excursión de la cabeza articular está prácticamente bloqueada. Las radiografías y la resonancia magnética visualizan claramente la alteración progresiva de los contornos del proceso condilar y del tubérculo articular.
Forma rara: luxación posterior crónica
A diferencia del desplazamiento anterior típico, en casos aislados se observa una luxación posterior crónica del disco articular. Con la boca cerrada, el disco se desplaza posteriormente al proceso condilar y, en el momento del movimiento, queda atrapado entre la cabeza mandibular y la pared posterior de la fosa mandibular.
Clínica específica de la luxación posterior:
- El paciente no puede ocluir los dientes firmemente (el dolor aumenta drásticamente al intentar el contacto máximo).
- La mandíbula en el lado afectado está desplazada hacia adelante.
- El mentón está desviado hacia el lado sano.
- La laterotrusión (movimiento lateral) hacia el lado de la lesión es limitada y dolorosa.
- Al mismo tiempo, la amplitud de la apertura bucal simple apenas se ve afectada.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué estructuras anatómicas forman la articulación temporomandibular?
La articulación temporomandibular está formada por las siguientes estructuras anatómicas principales:
- Cabeza de la mandíbula (caput mandibulae), extremo elipsoide del proceso condilar de la mandíbula (processus condylaris mandibulae).
- Fosa mandibular del hueso temporal (fossa mandibularis), depresión ovalada entre la base del proceso cigomático y el meato acústico externo.
- Tubérculo articular del hueso temporal (tuberculum articulare ossis temporalis), prominencia cilíndrica ubicada anterior a la fosa mandibular.
- Disco articular (discus articularis), estructura que divide la cavidad articular en dos compartimentos aislados (superior e inferior).
¿Qué signos radiológicos son característicos de la artrosis de la ATM?
La osteoartrosis de la articulación temporomandibular se caracteriza por los siguientes signos radiológicos:
- Estrechamiento del espacio articular, acompañado de disfunción de la cabeza articular.
- Esclerosis subcondral, engrosamiento de las placas terminales de los elementos óseos articulares.
- Osteofitosis, formación de protuberancias óseas (espuelas), más frecuente en la región de la cabeza mandibular.
- Deformación de las estructuras óseas, aplanamiento e irregularidad de los contornos de las superficies articulares, adquiriendo la cabeza mandibular una forma de maza.
- Reorganización quística, áreas focales de radiotransparencia subcondral (quistes de Ely / Ely cyst).
¿Qué ligamentos refuerzan la articulación temporomandibular?
El aparato ligamentoso de la articulación temporomandibular está formado por tejido conectivo fibroso no elástico y se divide en tres grupos:
- Ligamentos intracapsulares, que incluyen dos pares. El primero fija el disco articular al hueso temporal, y el segundo se extiende desde los bordes laterales del disco hasta las superficies laterales del cuello del proceso condilar.
- Ligamentos extracapsulares, entre los que se incluye el ligamento lateral (temporomandibular), situado fuera de la cápsula articular y que es el único ligamento propiamente articular.
- Ligamentos accesorios: pertenecen a la articulación, pero no están conectados con la cápsula articular.
¿Qué métodos de tratamiento se utilizan para la osteoartrosis secundaria de la ATM?
Para la osteoartrosis de la articulación temporomandibular (incluida la secundaria, desarrollada en el contexto de una luxación crónica del disco), se aplica un tratamiento integral:
- Tratamiento ortopédico, prótesis dentales racionales para eliminar el contacto oclusal patológico.
- Terapia farmacológica, prescripción de antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, así como de condroprotectores.
- Tratamiento fisioterapéutico, magnetoterapia, ultrafonoforesis con hidrocortisona para controlar la inflamación concomitante.
- Tratamiento quirúrgico, indicado en caso de alteración grave de la función mandibular; incluye la remodelación de la cabeza mandibular (resección de las partes deformadas) y la plastia del disco articular.
Asimismo, si es necesario, se indica una consulta con reumatología.
Cómo recordar la desviación (desplazamiento del mentón): en la luxación crónica del disco (y artrosis), la mandíbula se desplaza HACIA EL LADO DE LA ARTICULACIÓN AFECTADA, mientras que en la rara luxación posterior del disco, se desplaza HACIA EL LADO SANO.
Preguntas de clases y exámenes
La luxación recidivante siempre se produce tras una luxación aguda previa, y para devolver la mandíbula a su sitio siempre se requiere una reducción específica (por parte del paciente o del médico). En la luxación crónica, el cóndilo se reduce por sí mismo durante los movimientos.
La luxación recidivante siempre tiene en su anamnesis un episodio de luxación aguda, y para devolver la articulación a la normalidad es estrictamente necesario un reposicionamiento manual específico. En la luxación crónica, la mandíbula se reduce por sí sola durante el proceso de articulación.
¿Cómo diferenciar la subluxación del disco articular de la luxación del cóndilo mandibular?
Signo clave: en la subluxación del disco, el proceso condilar no abandona los límites de la fosa mandibular ni siquiera con la apertura máxima de la boca. En la luxación, el cóndilo se desplaza excesivamente hacia delante, superando la cúspide del tubérculo articular.
¿Qué método de imagen se considera el mejor en la patología de la ATM?
El método recomendado es la resonancia magnética (RM). Es el único que permite registrar de forma fiable la posición del disco articular de tejido blando en dinámica (durante la apertura y el cierre de la boca).
Qué más repasar sobre el tema
- Biomecánica de la luxación crónica del cóndilo mandibular
- Especificidad de los chasquidos articulares «tempranos» y «tardíos»
- Tipos de deformación del disco articular (doblez, compresión, desgarro)
- Patogenia del bloqueo en la luxación recidivante del disco
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