Anamnesis y entrevista clínica
La primera etapa del diagnóstico consiste en una entrevista exhaustiva al paciente. Es importante recordar que la ausencia de quejas espontáneas no garantiza la salud articular, por lo que el médico debe mantener un diálogo dirigido.
Síntomas principales y adicionales Los pacientes suelen referir dolor al mover la mandíbula, limitación en la apertura bucal y diversos fenómenos acústicos (crepitación o chasquidos). Sin embargo, el cuadro clínico puede complementarse con síntomas atípicos:
- Dolor en los músculos masticatorios (mialgia) e irradiación del dolor a lo largo de las ramas del nervio trigémino (n. trigeminus).
- Signos generales: pérdida auditiva, tinnitus, mareos, cefaleas e irritabilidad general.
- Dificultad para la masticación de los alimentos.
Anamnesis de la enfermedad y de los antecedentes personales Es necesario registrar con precisión la cronología de la evolución de los síntomas. A menudo, el factor desencadenante (trigger) son las intervenciones odontológicas: prótesis recientes, extracciones dentarias o simplemente permanecer durante un tiempo prolongado en el sillón con la boca abierta. Se presta especial atención a la patología sistémica. Si el paciente refiere problemas en otras articulaciones (rodillas, codos o articulaciones pequeñas de las manos), esto puede ser la manifestación de una enfermedad reumatológica, lo que requiere la consulta inmediata con un especialista.
Inspección visual y evaluación biomecánica
El examen objetivo comienza con la evaluación de la simetría facial, el estado de los tegumentos y la detección de posibles edemas en la región parotídea. A continuación, el médico procede al análisis de los movimientos de la mandíbula inferior.
Medición de la amplitud de movimientos
- Plano vertical: durante la apertura bucal máxima, la distancia entre los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores debe encontrarse dentro del rango de 40–55 mm.
- Plano transversal (desplazamientos laterales): la mandíbula debe desplazarse simétricamente hacia la derecha y hacia la izquierda, siendo el valor medio de la excursión de 7 mm.
Alteraciones de la trayectoria El médico evalúa la suavidad del recorrido de la mandíbula inferior. Si durante el descenso se observa una desviación respecto a la línea media (movimiento curvilíneo), esta condición se denomina desviación. Con mayor frecuencia, esto indica una luxación crónica de los cóndilos mandibulares, problemas con el disco articular u otras alteraciones morfológicas.
Asimismo, se tiene en cuenta que la apertura bucal fisiológica se divide en tres fases: desde la rotación de los cóndilos en el compartimento inferior de la articulación hasta su deslizamiento anterior de 12 a 20 mm junto con el disco articular.
Palpación de la articulación y los músculos
La palpación proporciona información táctil fundamental sobre la sincronía de la función de la ATM, la configuración de sus elementos y la presencia de puntos dolorosos.
Técnica de palpación de la ATM La exploración se realiza mediante dos accesos:
- Externo: a través de la piel por delante del trago auricular.
- Interno: a través de la pared anterior del conducto auditivo externo.
La evaluación se realiza obligatoriamente tanto en estado de reposo fisiológico (con los maxilares ocluidos) como en dinámica, durante la apertura bucal. La práctica demuestra que las zonas dolorosas y la asimetría en los movimientos de los cóndilos mandibulares se palpan mejor precisamente en el momento de la actividad funcional.
De forma sincrónica se examinan los músculos masticatorios. Se emplea la palpación superficial y profunda para detectar hipertonía muscular, espasmos y asimetría de la tensión, ya que es precisamente el trabajo coordinado de los músculos (bajo el control del sistema nervioso central) el que garantiza la distribución correcta de la carga masticatoria sobre los dientes y el periodonto, protegiendo a la propia articulación de sobrecargas.
Exploración intraoral y métodos adicionales
Se examina la cavidad bucal para identificar las causas primarias de la patología articular. Las tres causas principales de la disfunción de la ATM son:
- Alteraciones de la oclusión.
- Modulaciones morfofuncionales de los músculos faciales.
- Traumatismos del sistema dentognático.
El médico registra los defectos de las arcadas dentarias, evalúa la oclusión y el estado de la mucosa. Para un análisis profundo de los contactos oclusales, con frecuencia se toman impresiones y se estudian los modelos de yeso de los maxilares en un articulador.
Entre los métodos funcionales adicionales se emplea la axiografía, una técnica instrumental de registro de las trayectorias individuales de los movimientos de la mandíbula inferior, que permite localizar con precisión las alteraciones biomecánicas.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué tres fases se divide la apertura bucal fisiológica?
La apertura bucal fisiológica se divide en tres fases sucesivas.
- Primera fase (inicio de la apertura): el movimiento se produce alrededor del eje frontal en el compartimento inferior de la articulación, y el disco articular permanece en la fosa mandibular.
- Segunda fase (descenso considerable de la mandíbula inferior): continúa la rotación en el compartimento inferior, mientras que en el sector superior se producen movimientos de translación. El disco articular junto con el cóndilo se desliza hacia adelante y hacia abajo, situándose sobre la eminencia articular.
- Third phase (apertura bucal máxima): el movimiento se realiza únicamente en el compartimento inferior de la articulación alrededor del eje frontal, encontrándose el disco articular sobre la eminencia articular.
¿Por qué ramas nerviosas está inervada la articulación temporomandibular?
La articulación temporomandibular está inervada predominantemente por fibras nerviosas sensitivas procedentes de varias fuentes.
- Nervio auriculotemporal (n. auriculotemporalis): es la fuente principal, emite de 4 a 7 pequeñas ramas autónomas constantes que inervan abundantemente la capa de tejido adiposo situada por detrás del disco articular y las superficies de la cápsula.
- Nervio facial (n. facialis) — actúa como una fuente de inervación accesoria.
- Nervio temporal profundo posterior: emite ramas accesorias hacia la articulación.
- Tercera rama del nervio trigémino (n. mandibularis): constituye asimismo una fuente complementaria de inervación.
¿Qué músculos masticatorios específicos es necesario palpar durante la exploración de un paciente con disfunción de la ATM?
Durante la exploración de un paciente con patología de la ATM es necesario palpar los siguientes músculos que participan en la masticación:
- Músculo masetero (m. masseter): se evalúa mediante métodos de palpación superficial y profunda.
- Músculos temporales (m. temporalis): se exploran en estado de reposo y durante la función.
- Músculos pterigoideos mediales (m. pterygoideus medialis): se palpa la zona de su inserción en el ángulo interno de la mandíbula inferior.
¿Qué métodos de diagnóstico por imagen se emplean para el estudio de las estructuras de la ATM?
Para el estudio de las estructuras de la articulación temporomandibular se emplean los siguientes métodos de diagnóstico por imagen:
- Métodos radiológicos tradicionales: radiografía según Pordes-Parma, radiografía según Schüller, zonografía, tomografía y ortopantomografía.
- Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM).
- La RM se emplea para la visualización de los elementos de tejido blando, incluido el disco articular; la RM dinámica puede utilizarse simultáneamente con el registro de los movimientos de la mandíbula inferior.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué parámetros de los movimientos mandibulares se consideran normales?
En condiciones normales, la apertura bucal vertical (entre los incisivos) es de 40 a 55 mm, y las excursiones laterales son simétricas y equivalen a unos 7 mm hacia cada lado.
¿Para qué sirve la palpación a través del conducto auditivo externo?
Permite palpar la superficie posterior del cóndilo articular, evaluar su forma, amplitud y la sincronía de su movimiento, así como identificar la presencia de dolor localizado.
¿Qué es la desviación mandibular?
Consiste en una desviación patológica de la mandíbula respecto a la línea media durante la apertura bucal. Indica una desincronización en el funcionamiento de las articulaciones, una luxación del disco o del cóndilo articular.
¿Por qué se pregunta por otras articulaciones durante la exploración de la ATM?
Los síntomas en la ATM pueden constituir la primera manifestación de enfermedades reumatológicas sistémicas, por lo que resulta importante descartar la afectación de las rodillas, los codos y las pequeñas articulaciones.
Qué más repasar sobre el tema
- Biomecánica de los movimientos: planos, ejes y distribución de la carga masticatoria
- Tres fases de la apertura bucal y el papel del disco articular
- Inervación y drenaje venoso de la articulación temporomandibular
- Control neuromuscular y regulación propioceptiva de la ATM
- Luxaciones agudas y crónicas: patogenia y cuadro clínico
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Otros temas de la sección «Capítulo 13. Patologías de la articulación temporomandibular (V.V. Bekreev)»
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