Atención de urgencia e indicaciones de reanimación
Ante la sospecha de meningococemia grave y riesgo de desarrollo de shock séptico, el tratamiento debe iniciarse de inmediato. La hospitalización se realiza de urgencia por equipos de reanimación.
En la etapa de la exploración inicial se llevan a cabo las siguientes medidas:
- Se administra de inmediato una dosis única de penicilina.
- En caso de evolución hiperaguda o riesgo de shock séptico, se prefiere la administración intravenosa de succinato de cloranfenicol.
- Adicionalmente, se administra prednisolona por vía intravenosa a dosis de 0,5–1 mg/kg.
- Si se añaden signos de meningitis, se utiliza furosemida (en adultos 20–40 mg, en niños 1 mg/kg).
- Un requisito obligatorio es la realización de una terapia de desintoxicación adecuada.
Las indicaciones para el traslado a la UCI son: desarrollo de shock séptico, coma por meningoencefalitis grave, presencia de síndrome convulsivo, signos de edema cerebral y alteraciones de tronco.
Terapia etiotrópica de las formas generalizadas
En el entorno hospitalario, la base del tratamiento consiste en fármacos antibacterianos.
- Fármaco de elección: penicilina parenteral. Para los adultos, la dosis diaria en la meningitis alcanza los 18–24 millones de UI (a razón de 300 000–500 000 UI por 1 kg de peso corporal). En formas graves y complicadas (ventriculitis, encefalitis, ingreso tardío), la dosis se aumenta a 1 millón de UI/kg/día. El intervalo entre inyecciones no debe superar las 4 horas.
- Fármacos de reserva: cloranfenicol (80–100 mg/kg/día), ciprofloxacino (0,8–1,2 g/día), carbapenémicos (meropenem) y cefalosporinas de 3ª generación (por ejemplo, ceftriaxona hasta 4 g/día por vía intravenosa).
La duración del curso en la meningococemia sin meningitis es de 4–5 días, en la meningitis de 5–10 días, y se requiere un curso prolongado de hasta 14 días en la ventriculitis. Los antibióticos se suspenden únicamente tras el control del LCR (citosis inferior a 100 células por 1 µl, predominio de linfocitos del 75–80%).
Tratamiento patogenético y sintomático
El abordaje del shock y la toxicidad grave requiere un enfoque integral:
- Desintoxicación: se aplica el método de diuresis forzada. Se administran soluciones poliiónicas, expansores plasmáticos, plasma y albúmina sérica bajo un estricto control del equilibrio ácido-base y electrolítico.
- Glucocorticosteroides: estrictamente indicados en el shock séptico y el edema cerebral. Se emplea prednisolona (60–90 mg 2-3 veces al día) o dexametasona (4 mg 6 veces al día por vía intravenosa).
- Control de las convulsiones: se prescriben fenobarbital, hidroxibutirato de sodio (100–150 mg/kg/día), diacepam. Si no son eficaces, se utilizan tiopental o hexobarbital.
- Táctica ante la insuficiencia renal aguda (IRA): se cambia al paciente a un régimen hídrico mínimo, se restringe la administración de potasio y se ajustan las dosis de los fármacos excretados por los riñones. Se administra una mezcla de glucosa-novocaína con eufilina. Si las medidas conservadoras no surten efecto en 2-3 días, está indicada la hemodiálisis extracorpórea.
Para combatir la hipertermia se emplean métodos físicos (bolsas de hielo en la cabeza y grandes vasos, ventilación con aire, frotamiento de la piel con alcohol mentolado) y antipiréticos.
Dispensarización y prevención en el foco
El alta de los convalecientes es posible no antes de 2,5–3 semanas, siempre que haya una recuperación clínica completa y la normalización del líquido cefalorraquídeo. Tras haber padecido meningitis o meningoencefalitis, los pacientes son controlados por el neurólogo de 2 a 3 años (el primer año tras el alta las revisiones se realizan cada 3 meses, después cada 6 meses).
En el foco epidemiológico se establece una vigilancia médica de los contactos durante 10 días con la participación de un médico otorrinolaringólogo. Para prevenir casos secundarios, en las primeras 24 horas se administra quimioprofilaxis a todos los contactos. Se prescribe uno de los siguientes fármacos: rifampicina (en adultos 600 mg cada 12 horas durante 2 días), ampicilina o una dosis única de ciprofloxacino (500 mg para mayores de 18 años). Se organiza un estudio bacteriológico para detectar portadores asintomáticos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué consiste la patogenia del síndrome de Waterhouse-Friderichsen en el contexto de la meningococemia?
La patogenia del síndrome de Waterhouse-Friderichsen en el contexto de la meningococemia está relacionada con el síndrome tromboutinico y hemorrágico y la afectación suprarrenal.
En la meningococemia, la base de la patogenia es el síndrome tromboutinico y hemorrágico: se observan trombos en los vasos pequeños y hemorragias y microtrombosis en los órganos internos. En las suprarrenales se producen, en la mayoría de los casos, hemorragias totales o subtotales con necrosis de las capas cortical y medular. La insuficiencia suprarrenal aguda en la meningococemia se denomina síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
¿Qué exantemas y síntomas clínicos característicos se observan en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen?
El síndrome de Waterhouse-Friderichsen se describe como una complicación gravísima de la meningococemia fulminante; por lo tanto, la descripción clínica incluye las manifestaciones de la meningococemia fulminante y de la insuficiencia suprarrenal aguda.
Son características de la meningococemia fulminante:
- exantema precoz: a las 6–12 horas del inicio de la enfermedad; los elementos tienden a confluir, se presentan como equimosis y es posible su localización en la cara;
- erupciones hemorrágicas en la meningococemia: petequias o grandes hemorragias de forma irregular «estrellada», a menudo con necrosis en el centro;
- inicio hiperagudo, escalofríos, hipertermia de hasta 40–41 °C, algias, alteración rápida de la conciencia;
- aparición temprana y aumento rápido de los síntomas del shock séptico;
- síndrome CID marcado con hemorragias, sangrados y hematuria;
- alteraciones de la microcirculación con posible formación de necrosis profundas y gangrena.
Para la insuficiencia suprarrenal aguda, las fuentes señalan descenso de la presión arterial, hipotermia y alteración metabólica total.
Para recordar los fármacos de urgencia ante el riesgo de shock séptico, utilice la regla de la «P-L-P»: Penicilina (o Cloranfenicol en caso de shock) + Prednisolona.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuándo se pueden suspender los antibióticos en el tratamiento de la forma generalizada?
La retirada es posible al normalizarse el LCR: descenso de la citosis por debajo de 100 células por 1 µl y un contenido de linfocitos no menor al 75-80%.
¿Qué antibióticos se utilizan para la quimioprofilaxis de los contactos?
En las primeras 24 horas se administra a los contactos rifampicina, ampicilina o ciprofloxacino en dosis profilácticas (por ejemplo, ciprofloxacino 500 mg en dosis única para adultos).
¿Qué hacer ante el desarrollo de insuficiencia renal aguda (IRA)?
Se cambia al paciente a un régimen hídrico mínimo, se reducen las dosis de medicamentos y se restringe la administración de potasio. Si la terapia conservadora no es eficaz durante más de 2-3 días, se pauta hemodiálisis.
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